超说明书用药是指违反说明书规定的用药行为 ，表现为超适应证 、剂量、剂型、人群等。对于标准用药依据 ，我国为具有法律效力的药品说明书，美国为经 ＦＤＡ批准的用药办法，并可以采用Ｄｒｕｇｄｅｘ系统，对是否超说明书进行判定，法国标准为。超说明书用药现象非常普遍，其在具备一定合理性的同时，存在用药安全隐患。抗菌药物合理使用一直是规范临床用药的重点内容，为了探索适合医院实际情况的超说明书用药管理模式，笔者对抗菌药物超说明书用药情况进行了调查研究。
      说明书用药合理性分析超说明书用药合理性备受争议 ，原因是多方面的。 首先 ，药品说明书的修订滞后 ；其次 ，特殊人群研究不充分导致用药依据匮乏 ；第三 ，重症状态、疑难疾病等缺乏有效药品等。 因此，某些情况下超说明书用药实为无奈之举 ，例如 ，２０世纪解热镇痛药阿司匹林被广泛用于冠心病的预防 ，虽然属于超说明书用药，却使患者受益良多。然而相当多的超说明书用药具有随意性 ，并不具备合理依据。这就造成了超说明书用药 存在诸多用药安全隐患。美国ＦＤＡ曾收到３８例硫酸奎尼丁引起的严重不良事件报告，其中３７例为超药品说明书用药。２０１０年上海某医院使用阿瓦斯汀导致６１名患者眼疾的“眼科门事件”，就是一起由超用药适应证引起的典型事件。本次调研结果也可根据其是否具备合理依据,分为缺乏合理依据、依据存在争议、具备合理依据３类 。缺乏合理依据Ｒａｄｌｅｙ检索１６０个常用药物在美国１年的处方情况，结果发现７０％以上的超说明书用药没有合理依据。本项调研也发现,大多数超说明书用药缺乏合理依据。频次不合理 ：抗菌药物给药频次应综合考虑其抗菌特点（浓度依赖型或时间依赖型药物）、抗菌后效应（ＰＡＥ）以及药物半衰期（t１／２ ） 。
      给药频次不合理主要表现为给药频次过低。β-内酰胺类和克林霉素类为时间依赖型抗生素 ，β-内酰胺类大部分半衰期较短，克林霉素类的ＰＡＥ与半衰期均较短，两者均需一日内多次给药；喹诺酮类和甲硝唑为浓度依赖型药物，喹诺酮类ＰＡＥ较长，应结合半衰期给药，如帕珠沙星 t１／２ 约 ２ ｈ ，环丙沙星 t１／２ 约 ４ ｈ，应在一天内多次给药，而甲硝唑 ＰＡＥ小，也需多次给药。虽然门诊一天多次输液比较困难，但若给药频次不够，抗菌药物体内浓度不足，难以达到预期的抗菌活性，势必疗效下降，并且易导致细菌耐药。也存在给药频次过高的情况，如阿莫西林-克拉维酸钾分散片（ｑ８ ｈ → ｑ６ ｈ ）、头孢呋辛酯片（ｂｉｄ → ｔｉｄ）、帕珠沙星注射液（ｂｉｄ → ｔｉｄ ）、阿奇霉素（ｑｄ →ｂｉｄ）。频次过高容易导致患者依从性差，还可能引起药物蓄积。单次剂量不合理：单次剂量过高可能由给药频次过低间接导致，容易造成血药浓度波动大；单次剂量过低则会降低药物的体内浓度，导致抗菌效果不佳，延误病情。
      溶媒不合理：溶媒用量过少会影响药物溶解，而且药物浓度高易发生不良反应；溶媒用量过多使滴注时间延长，血药浓度偏低 ，杀菌强度降低 ，并可能增加降解产物及致敏概率。 帕珠沙星针（０ ．３ ｇ 用１００ ｍｌ溶媒 → ２５０ 或 ５００ ｍｌ 溶媒） 、头孢硫脒针（１ ｇ用２５０ ｍｌ 溶媒 → ５００ ｍｌ 溶媒），均属于溶媒量偏高 。依据存在争议超给药频次 ：虽然大部分β-内酰胺类是时间依赖型药物 ，但对于 t１／２ ＞ ２ ｈ 的头 孢类药物或 ＰＡＥ 长的 ，可以一天给药一次 ，如头孢 曲松。 但也有观点认为 ，由于药物半衰期并没有 特别长，如头孢曲松 t１／２ 为 ７ ～ ８ ｈ ，一天两次给药并 不违反药动学规律 ，也不会引起药物蓄积 ，反而可能 减小血药浓度波动 ，使之趋向平稳。超特殊人群 ：头孢他啶主要通过肾脏以原型排 泄 ，老年人因存在肾功能不全的风险 ，其用量建议为常用量的１／２ ～ ２／３ 。 根据说明书 ，对于 ６５ 岁以上 老人 ，注射用头孢他啶最高剂量为 ３ ｇ ／ｄ ，有超说明 书用药为４ ｇ ／ｄ 。 但有报道表明［１１］ ，给予肾功能受 损的８０ 岁老人头孢他啶４ ｇ ／ｄ 后 ，未见肾功能进一 步受损 ，亦未见其他不良反应。具备合理依据超频次 ：左氧氟沙星为浓度依赖型药物 ，t１／２ 为 ６ ～ ８ ｈ ，ＰＡＥ 较长 ，其注射剂说明书却要求一天两次给药，临床反映不合理,普遍超 说明书用药（ｑｄ）。中华医学会推荐左氧氟沙星每日 单次给药，国外也比较认同此观点 ，既不违反药 动学规律 ，又能提高患者的依从性 
      用于治疗蜂窝织炎、疥疮等皮肤病。有报道表明，甲硝唑注射液局部涂擦治疗皮肤擦伤疗效良好、应用方便、无刺激性、不良反应少 ，虽为超说明书用药 ，却值得推广。
      超适应证用药 ：按照说明书 ，制霉素片用于治疗消化道念珠菌感染。调研显示该药普遍被外用于鹅口疮和带下病。 新生儿鹅口疮是由白色念珠菌感染引起的口腔黏膜疾病。 早在２０世纪５０年代 ，外用 制霉菌素对鹅口疮有特效已见报道，目前也被广泛应用于临床 。 此外 ，有报道称 ，将制霉素片外用治疗念珠菌性阴道炎效果良好 。
      分级管理办法展望对于超说明书用药 ，一方 面国家相关部门应加强药品审批监督 ，尤其应严格监控药品说明书的审核与批准 ，并能敦促和保障药 品说明书及时更新 ，但是由于说明书的修改费时、费力且存在经济利益矛盾 ，因此困难重重。 此外 ，国际上已有对超说明书用药进行立法的国家 ，包括美国 、法国等 ，各国均非常重视超说明书用药依据的合理性判定。 ２０１０ 年广东省药学会印发《药品未注 册用法专家共识》 ，国内各家医院对于超说明书用药的药事管理尚处于探索阶段。如何进行医院内部管理成为焦点，潘祺琦和韩吉等均提出过超说明书用药的分类干预方案 。
      根据本次调研结果 ，可将用药依据分为３个等级 ，以备后续分级管理 ：①用药不合理 ，判为不适宜处方 ；②个人经验等低等级证据，可设定处方权限、患者签署知情同意书、处方注明原因等 ；③有循证医学依据支持，或参照专家共识指南，可由科室递交书面材料 ，经医院药事管理与药物治疗学委员会审理后，统一备案。在制订分级管理目录时，应充分查 证文献 ，积极与临床科室联络交流 ，提高方案的可行性。