（一）居民健康卡发放银行：工商银行

（二）居民身份证号码：需如实、完整填写。如果不是居民身份证，需填写证件名称及证件号码。

（三）新农合卡（证）号：适用于已建卡的参合农民，需完整填写，最多 18 位数字；医保卡号：适用于已参保的居民，需完整填写，最多 20 位数字。

（四）健康档案编号：由系统产生，本人不需填写。

（五）联系人：指紧急情况联系人。需至少填写一位联系人的姓名、与持卡人的关系、联系电话。这里要求填写与建卡对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建卡对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

（六）联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。

（七）婚姻：<1>未婚：指建档之前从未结过婚的人。<2>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。<3>丧偶：指配偶去世未再婚的人。<4>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。

（八）职业：“国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人”指在中国共产党中央委员会和地方各级党组织、各级人民代表大会常务委员会、人民政协、人民法院、人民检察院、国家行政机关、各民主党派、工会、共青团、妇联等人民团体，群众自治组织和其他社团组织及其工作机构、企业、事业单位中担任领导职务并具有决策、管理权的人员。“专业技术人员”指专门从事各种科学研究和专业技术工作的人员。“商业、服务业人员”指从事商业、餐饮、旅游、娱乐、运输、医疗辅助服务及社会和居民生活等服务工作的人员。“办事人员和有关人员”指在国家机关、党群组织、企业、事业单位中从事行政业务、行政事务工作的人员和从事安全保卫、消防、邮电等业务人员。“农、林、牧、渔、水利生产人员”指从事农业、林业、畜牧业及水利生产、管理、产品初加工的人员。“生产、运输设备操作人员及有关人员”指从事矿产勘查、开采，产品的生产制造、工程施工和运输设备操作的人员及有关人员。

（九）户籍地址：需如实填写户籍所在地，准确到村（居委会）。

（十）现居住地：当居住地与户籍地址不符时填写，该地址应为建卡人常住或近期居住地址。

（十一）医疗费用支付方式可填多项。

（十二）医学警示：符合医学警示情况，在其后“□”打“√”，没有列出的医学警示，如高血压、恶性肿瘤、结核、肝炎及其他法定传染病，需在“_____”处填写医学警示名称。

（十三）过敏物名称主要指青霉素、磺胺、链霉素等药物名称，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。“过敏反应”描述发生过敏时患者的症状。