不安全用药行为和用药错误是全世界卫生保健中造成可避免危害的一个主要原因。当药物系统薄弱和人为因素如疲劳、环境条件恶劣或人员短缺影响到药物使用过程的安全时，就会发生用药差错。这可能导致严重的患者伤害、残疾、甚至死亡。当前的新冠肺炎疫情显著加剧了用药差错和药物相关危害的风险。

正是在这种背景下，“用药安全”成为2022年世界患者安全日的主题，口号是“避免用药伤害”！

用药错误是医疗卫生系统中损伤和可避免伤害的主要原因：全球每年与用药错误相关的费用估计为420亿美元。

一名住院患者可能因为包装类似造成的混淆而收到错误的药物。在这种情况中，处方须经过不同的医疗级别，从病房医生开始到药房配药，最后到给患者服用错误药物的护士。如果在这些不同级别有安全防范程序，这个错误本可以迅速得到识别和纠正。在此，缺乏用于储存外观相似药物的标准程序，不同提供者之间沟通不良、给药前不加核实以及患者未参与自己的医疗等都可能是导致错误发生的潜在因素。历来，为发生这种事件承担责任并可能因此受到惩罚的是实际犯下错误（切实错误）的提供者个人。不幸的是，这没有考虑到前面所述的卫生系统中导致错误(潜在错误)发生的因素。当多个潜在错误连结在一起，便会给患者带来切实错误。

犯错是人之常情，期望在复杂和高压力环境中工作的人们表现完美是不现实的。假设个人完美是可能的将不会改善安全状况。只有为人们创造一个能防止犯错的环境，为他们精心设计工作系统、任务和程序，才能保证他们不会犯错误。因此，关注促使伤害发生的系统是改进的开始，而只有在盛行安全文化的开放透明的环境中才能实现改进。安全文化是一种高度重视安全信念、价值观和态度的文化，为工作场所中大多数人所共享。