- 2021 -

PET/MRI影像融合联合术中皮层脑电图监测定位癫痫灶 —— 神经外科开展癫痫外科手术

　　背景

　　癫痫是最常见的神经系统疾病之一，临床反复发作、刻板、短暂、病程漫长，致残率高，严重威胁患者(尤其是儿童和青少年)的身心健康，发作让他们无法正常学习、工作和生活，严重影响患者的生活质量，加重家庭及社会的经济负担，患者的羞耻感和心理、社会认知及经济都会受到很大影响。

　　全球约有5000万癫痫患者，据国内最新统计资料显示，我国约有1000万的癫痫患者，约600万活动性癫痫，每年有约40万的新发病例。约70%的癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗可以控制临床发作。但仍有30%左右的癫痫患者对药物治疗反应较差，称为药物难治性癫痫，这部分患者需要进行系统的手术评估进行外科手术治疗。最新数据显示，每年经过术前评估后，存在手术适应症的患者3-4万人，然而全国癫痫手术病例数仅3000-4000例/年，存在巨大的癫痫外科手术缺口。

　　01究竟什么是癫痫?

　　2014年国际抗癫痫联盟(ILAE)制定，斯坦福大学的Robert S. Fisher教授主持编写，在线发表于《Epilepsia》杂志上，公布了真实世界临床实践的癫痫实用性定义：

　　1.患者出现至少两次无诱因(或是反射性)的发作， 至少间隔24小时以上;

　　2.仅一次无诱因(或是反射性)发作，但患者合并发作的危险因素，10年内再次发作的可能性至少60%以上。

　　02核磁共振(MR)阴性

　　核磁共振(MR)阴性的难治性癫痫病例占所有药物难治性癫痫的25-45%，MR阴性增加侵入性评估的机率，覆盖范围和评估的复杂程度，成为癫痫外科手术中最棘手的问题之一。

　　03神经外科开展药物难治性癫痫外科手术

　　神经外科开展药物难治性癫痫外科手术，病房收治首例癫痫外科病例，经过系统评估后手术治疗，患者术后无发作，短期疗效较好，已经痊愈出院，汇报如下：

　　患者女性，46岁，河北宣化人，病程3年。存在过度悲伤、情绪激动的诱因，发作前无先兆，发作时表现为：突然发愣，头、眼向右侧缓慢偏转，双眼向右侧凝视，右侧嘴角抽动，继而出现四肢伸直，双手握拳，强直阵挛抖动，伴有口吐白沫、口唇紫绀、流涎，持续约50秒左后发作停止。呈簇性发作，每一簇约连续发作10-16次。每月1-2簇发作。正规药物治疗不能控制发作。因频发的癫痫发作，患者记忆、反应能力、高级皮层功能及生活质量明显下降。既往体健，家中接生、足月顺产，无高热惊厥史，无手术、外伤、感染及中毒相关病史，无家族性遗传性疾病史。

图-3　MRI(外院)未见明显异常，无阳性发现。

图-4 PET-CT(外院)左侧额叶，额极、额叶底面皮层代谢减低。

图-5 PET/MRI 影像融合提示左侧额极、额叶内侧面额叶皮层代谢减低。

图-6 PET/MRI影像融合提示左侧额底皮层代谢减低。

图-7 PET/MRI影像融合提示左侧颞叶外侧皮层代谢减低。

　　头皮V-EEG：发作间期：左侧额极、额区、前中颞区连续同步、非同步、高波幅棘波、棘慢复合波节律性发放。监测中有三次惯常发作，发作期提示：左侧额极、额叶背外侧面、额颞交界部起始，迅速扩散到颞区及中央区。

　　图-8

　　V-EEG发作间期 左侧额极、额区、前中颞区连续同步、非同步、高波幅棘波。

　　图-9

　　图-10

　　图-9-10 V-EEG发作期 左侧额极、额叶背外侧面、额颞交界部起始

　　图-11

　　术中进行ECoG皮层脑电图监测

　　海淀医院神经外科进行术前综合评估讨论，需要多学科的交流与合作，为癫痫外科能够顺利开展，副主任卞立松做了大量的基础工作。本例患者应用影像融合后处理技术，PET/MRI 融合技术，增加了结构影像学MRI阴性癫痫灶检出率，再结合视频脑电图，进行症状学分析，从解剖—电生理—临床角度综合分析，明确癫痫灶侧别、部位，并进一步指导手术。经过癫痫术前系统评估，行癫痫灶切除手术治疗，术中减轻麻醉药物剂量进行皮层脑电图监测进一步明确癫痫灶范围，手术切除癫痫灶发作起始区、致痫病灶，临床症状产生区，手术顺利，术后病理证实为局灶性发作不良FCD Ib型。FCD I型在结构影像学90%以上的病灶在MRI中为阴性结果。

　　图-12

　　病理报告 左侧额叶癫痫灶局灶性皮质发育不良 FCD Ib型

　　图-13

　　病理报告 左侧颞叶癫痫灶局灶性皮质发育不良 FCD Ib型

　　患者及家属与神经外科副主任卞立松、副主任医师叶立双、医师代金东合影

　　术后短期恢复良好，癫痫发作得到有效控制，术后无发作，长期疗效继续随访观察。

　　小编有话说

　　海淀医院神经外科在李桂林主任、卞立松副主任的带领下，与首都医科大学宣武医院神经外科深度合作，注重科室专业化发展，确立神经介入手术、急诊创伤、神经肿瘤、功能神经疾病的外科治疗为主要发展方向。从急诊外科抽调代金东主治医师回到病房参与临床一线工作，发挥原有多年功能神经外科临床工作优势，结合神经外科发展的新契机，开展微创立体定向外科手术，已经完成我院首例立体定向脑干血肿清除术，获得阶段性成功。又相继开展功能神经外科手术，如药物难治性癫痫的术前评估及手术治疗;面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等颅神经血管疾患的显微外科治疗;糖尿病相关周围神经病变的外科治疗等。科室将继续拓宽视野和发展思路，提升科室整体诊疗水平，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局。