显微镜精索静脉结扎术是外科治疗精索静脉曲张的金标准手术

 

一、技术简介

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及睾丸功能的进行性减退，是青壮年男性生殖系统常见疾病。成年男性人群发病率11-15%，精液异常男性人群发病率25%，男性不育症患者发病率40-80%。儿童及青少年人群发病率15-20%，20%青少年精索静脉曲张患者有严重损害；70%青少年精索静脉曲张患者为II 级和III级精索静脉曲张，且伴左侧睾丸体积缩；20%青少年精索静脉曲张患者将会出现生育问题。精索静脉曲张以左侧发病居多，占78-93%，双侧同时发病约占7%～22%，单纯右侧发病1%，占比很低。

精索静脉曲张典型症状包括：患侧阴囊增大，站立位时可见隆起于阴囊皮肤表面的蚯蚓状静脉团块，伴阴囊坠胀不适、潮湿，长时间行走、久站、久坐后症状加重，平卧休息后症状可缓解。然而，大多数精索静脉曲张患者多无自觉症状，精索静脉曲张疼痛不适发病率2-10%，容易忽视而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。

精索静脉曲张的临床分度，主要依靠阴囊触诊，并以此将精索静脉曲张分为三度：

I度精索静脉曲张：仅屏气加压后可触及；II度精索静脉曲张：未屏气加压即可清晰触及增大的蔓状静脉丛；III度精索静脉曲张：肉眼可见阴囊表面增粗的蔓状静脉丛。

精索静脉曲张诊断需要结合超声检查进一步明确，同时还应该对睾丸功能进行评估，包括精液质量检查和性激素检查，用以了解精索静脉曲张造成的睾丸功能损害情况。

显微镜精索静脉结扎术的技术优势：目前精索静脉曲张外科手术方式包括经腹股沟精索内静脉高位结扎术、腹膜后精索内静脉高位结扎术、转流手术、筋膜折叠手术、腹腔镜下精索静脉结扎术、显微镜外环下/经腹股沟精索静脉结扎术。其中， 显微镜外环下精索静脉结扎术，由于其术后预后最好，并发症最少，是目前精索静脉结扎的金标准手术方式。

手术方式	%妊娠率（范围）	%复发率（范围）	%鞘膜积液发生率（范围）
显微镜精索静脉结扎术（外环下）	44.75（33.8-51.5）	2.07（1.4-14.8）	0.72（0.3-1.6）
精索静脉高位结扎术	34.21（33.5-36）	12.5（7.3-15.5）	7.58（4.6-9.0）
精索静脉腹股沟结扎术	30.06（20-31.5）	15.65（3.57-17.5）	7.47（4.3-17.5）
腹腔镜精索静脉结扎术	27.53（13.1-40）	11.11（4.0-26.5）	7.57（1.7-12.7）
Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, Pinkhasov R, Shabsigh R, Fisch H. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU Int. 2011 Oct;108(7):1157-72.

 

二、适宜群体

精索静脉曲张的治疗以手术治疗为主，精索静脉结扎手术是精索静脉曲张的主要治疗手术方式，适应症国内国外存在差异。美国泌尿外科学会的精索静脉曲张的手术指征包括：成年男性，无论近期有无生育计划，只要精索静脉曲张可触及（无论是否屏气），精液参数一项或一项以上异常；青少年患者患侧睾丸体积萎缩（患侧睾丸较对侧睾丸小2ml 或20%以上）。不符合手术适应症的患者，建议每1-2年检查精液一次或检查睾丸体积。国内精索静脉曲张的手术适应症包括：III度曲张；II度及以上合并少精子症或弱精症患者；I-II度之间合并少精症或弱精症而经3-6个月保守治疗（药物，包括中医药治疗）无明显好转者。

三、 经典病例

患者男性，28岁。主诉阴囊坠胀不适3年，婚后1年未育。患者3年前出现阴囊坠胀不适，双侧发生，左侧为主，久站、久坐、长时间行走后症状明显，平卧休息后可以缓解。1年前结婚，婚后夫妻二人同居一处，未行避孕，性生活规律，同房每周2-3次，至今妻子未育。2个月前就诊于外院，检查两次精液，均提示少弱精症，口服中药治疗无明显效果。为求进一步诊治，就诊于我院。经检查诊断为：精索静脉曲张、少弱精子症、男性不育症。

经与患者充分沟通后选择显微镜双侧精索静脉结扎术（外环下）治疗,并嘱患者术后1个月内禁止房事，避免重体力劳动和剧烈运动。经随访，术后1个月恢复同房，并规律排精，术后3个月、6个月、9个月复查精液常规，患者妻子于术后9个月自然受孕。术后3个月复查超声检查情况：双侧精索无反流，屏气试验阴性。