之一 -- 新辅助化疗+手术切除治疗结直肠癌肝转移
　　肝脏是结直肠癌最常见的转移器官，在结直肠癌根治术后失败者中，肝转移是主要原因。一般肝转移的发生率在10%～25%之间。故结直肠癌肝转移的治疗中，外科治疗具有非常重要的意义。据尸解材料分析，恶性肿瘤死亡的病人约40%有肝转移，确诊结直肠癌时已有20%～40%病人发生肝转移，结直肠癌死亡的病人肝转移高达60%～70%。治疗原发灶后，异时性肝转移发生率达50%。手术切除是目前治疗大肠癌肝转移的最佳选择，其地位是其他疗法所无法替代的。对于肝功能正常的患者，可以安全切除肝脏总体积的70%~80%。对于同时性肝转移患者只要患者能耐受手术，原发灶和转移瘤若均具有可切除性，则多主张对转移灶进行手术治疗。但只有不到1/4的患者适合手术治疗，结直肠癌多发性肝转移若不能一次性手术切除是临床上一个棘手的问题。既往的做法是完全放弃，进行姑息性化疗和单纯支持治疗。 
  　
　　近年来，腹外二科针对结直肠癌多发性肝转移的患者采用新辅助化疗，可使原先无法切除的肝转移变成可手术切除，使原先可切除的病灶缩小而保证足够的切缘、减少肝实质的切除和最大限度的保留肝功能，同时也可能消除肝内的微小转移灶和作为术前药敏筛选为术后化疗提供最佳的方案。
　　
　　3年前有一个来自穆棱的患者慕名找到腹外二科的王华盾主任，看到患者的资料后，王主任觉得很惋惜，因为这名患者还不到50岁，已经可以明确诊断为“乙状结肠癌、肝转移”。虽然王主任过去做过一些结直肠癌肝转移的病例，而且取得了良好的效果，但是这名患者肝转移灶紧靠第一肝门，手术切除的可能性很小。就这样放弃手术治疗吗？王主任看完资料后把情况如实的告诉了患者，这个患者无奈的说：“我已经去过很多地方看过了，很多医生委婉的告诉我放弃治疗。但是我还不到50岁是家里的顶梁柱啊，我走了这个家怎么办啊？”王主任告诉他：“不要放弃希望，可以先进行新辅助化疗，如果效果好不是没有手术的可能。”最终患者同意了王主任的意见。这名患者进行了4个周期的新辅助化疗后进行了全面的复查，结果显示不但肝转移灶明显缩小，完全可以切除而且原发病灶也有一定的缩小。随后王主任给这名患者实施了手术治疗（结肠癌根治术+肝转移癌切除术）术后又进行了4个周期的化疗。术后随访3年未见复发。 
  　

　　之二 -- 改良间置空肠吻合术在近端胃切除术中的应用
　　
　　近年来，胃底、贲门癌的发生率有所增加。对于贲门癌或早期胃上1/3部位的局限性胃癌和其他胃肿癌和其他胃肿瘤患者，在不影响肿瘤根治性的前提下，可选择根治性近端胃大部切除术。 
  　
　　传统的食管胃吻合，不论是前壁或后壁吻合，由于贲门的缺失，机械性抗返流结构补破坏，术后返流性食管炎发生率较高，病人常因返酸等症状而不能正常进食，营养状态差，影响术后的生存质量用术后进一步治疗，给病人带来了巨大的痛苦和精神压力，有些患者为此拒食或者恳求医生再次手术，对病人来说这种精神和肉体上的双重打击甚至是灾难性的。我院统计近端胃切除食管胃吻合，返流性食管炎的发生率达50%~85%，王其彰等报道高达50%~70%。对此国内外的外科学专家对消化道重建方式进行了大量的研究和探索，但是始终未能确定哪种术式是最科学、合理的。目前有越来越多的学者主张放弃近胃端胃切除，而以全胃切除代替之，并且为全胃切除设计了多种术式来对抗返流性食管炎的发生，但是结果表明：全胃切除后虽然返流性食管炎的发生率略有下降，但并未能从根本上解决返流性食管炎的问题，全胃切除手术导致手术创伤明显加大，而且全胃切除后所带来的营养不良等并发症又显现出来，总体效果仍然不理想。因此合理的设计近胃端切除中消化道的重建方式对于医学工作者来说是一个亟待解决的课题。因此我科对20余例近端胃癌行根治性胃大部切除术后采用改良间置空肠吻合术行食管胃消化道重建，显示出术后良好的效果，并已成为我院近端胃切除后消化道重建的标准术式。 
  　

　　之三 --高龄消化道肿瘤患者的手术治疗
　　
　　随着人们生活水平的提高，人口老龄化已成为我国的必然趋势。高龄患者的身体状况通常较差，多合并有高血压、心脏病、脑血栓、慢支、肺气肿等疾病，因此手术后发生并发症的比例较高。 
  　
　　由于目前医患关系紧张，矛盾加剧，手术顺利皆大欢喜；手术一旦出现并发症就很可能招来很多不必要的麻烦。因此，很多医生不愿意接收这些高龄患者。我们认为对高龄人不能失去信心，只要严格掌握手术适应证，病人的全身情况许可，即使已达晚期病变，仍应持积极手术治疗的态度。为此腹外科制定了一系列与常规手术不同有针对性的治疗方案。包括：(1)术前必要的营养支持治疗（如纠正贫血及低蛋白血症，包括输血、输注白蛋白、复方氨基酸等），提高病人的手术耐受能力，同时积极纠正水电解质紊乱。(2)对吸烟病人，应严格禁烟，有呼吸道感染者，给抗生素或雾化吸入治疗，可减少术后呼吸系统并发症的发生。(3)对高血压病人适当使用降压药物，使血压稳定在正常偏高水平。(4)对其他伴发病请相关科室会诊协助治疗。(5)手术时应彻底止血，尽量减步失血量，并尽量缩短手术时间，手术操作时动作轻柔，避免粗暴操作，防止对病人刺激过太而扰乱内环境。(6)手术范围不宜太大，因老年患者癌细胞分化程度较高，其生物细胞代谢相对低下，肿瘤生长速度较为缓慢，即使仅作姑息性切除，因切除了原发病灶，减步了肿瘤负荷量，有效解除因肿瘤所致的出血、梗阻、穿孔等并发症，起到减轻病人痛苦、改善营养状况的作用，并可延长患者的生命。(7)尽量采取硬膜外+全麻或腰硬联合麻醉减少全麻对机体的影响。另外，我们从实践工作中体会到术中严格控制手术室的温度，避免患者低体温可以有效减少高龄患者术后的寒战、肺内感染、谵妄甚至心脑血管意外等并发症的发生。这些措施看似简单，实施起来确是一个复杂庞大的工程。也正是采取了这些措施，腹外科高龄患者术后的并发症明显下降，手术安全性大大提高。前不久腹外二科为一例92岁的结肠癌患者成功实施了手术。在腹外科高龄已不再是阻碍患者接受手术的障碍了。