直肠癌是指发生于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌，传统手术方式是经腹会阴联合行直肠癌切除术，做永久性人工肛门即经典的Miles手术。该术式切除范围广，腹部切口长，病人创伤大，术后恢复慢。随着微创手术学的发展，腹腔镜技术的广泛应用。1989年Kockerling施行了世界上第一例腹腔镜腹会阴联合切除术【1】治疗直肠癌获得成功。我院自2009年4月~2010年5月，在腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术，本组共收治患者7人，均取得了较为满意的治疗效果，现将手术配合情况介绍如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料：本组7人，男5人，女2人；年龄51~75岁，平均年龄62岁；合并高血压1例。肿瘤下缘距肛门均在5㎝以下，均无腹腔广泛转移。
　　
　　1.2手术方法：均在气管插管全麻下进行，患者取截石位，腹部会阴部常规消毒铺巾，连接各种仪器，建立气腹，放入腹腔镜探查腹腔，结扎血管，游离肠管，超声刀分离肠系膜，分离盆腔，直扣卡钳切断肠管，将近端肠管提拉至左侧腹壁做造瘘，关闭造瘘口；远端肠管与肿瘤组织、肛门一并切除，清点器械、纱布，关闭肛门切口，手术结束。
　　
　　1.3手术结果：本组7例手术均获得成功，无一例中转开腹，无一例手术并发症，平均手术时间90~120分钟，平均住院天数7~9天。
　　
　　2术中护理
　　
　　2.1术前准备
　　
　　2.1.1术前访视：巡回护士术前一天到病房访视患者，认真查阅病例，了解病情和生命体征，主动和患者及家属沟通，耐心介绍腹腔镜手术的优点、麻醉方法、手术体位、手术配合和术后的注意事项；介绍手术室的基本情况、手术的大致过程，手术治疗的成功率，使患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理，以较好的精神状态平均的接受手术治疗，同时了解患者的术前准备情况。
　　
　　2.1.2手术器械和物品的准备：常规开腹器械包、敷料包、手术衣包、电视监视系统一套、电视腹腔镜及配套设备、冷光源、二氧化碳气腹机、超声刀、高频电刀、灌洗吸引装置、腹腔镜专用器械包、截石位腿架肩托各一副、软垫1个及其它常规用物，所用器械高压灭菌，不耐高温的用低温等离子灭菌，严格无菌技术，以防感染。
　　
　　2.2术中配合
　　
　　2.2.1巡回护士配合
　　
　　2.2.1.1术日晨检查及准备好所需用物，调节室温至22~26℃，接患者至手术间，向其简单介绍手术室的环境，仪器设备以减轻其恐惧心理。由于腹腔镜所用仪器设备较多，要摆放有序，便于术者操作使用。监视器、气腹机及光源系统放于患者左下角；器械台放于患者右下角，灌洗吸引装置放于患者左侧，高频电刀，超声刀放于患者右侧，主刀和第二助手站于患者右侧，第一助手站于患者左侧，器械护士站于主刀右侧，同开腹手术。
　　
　　2.2.1.2麻醉配合：患者入室严格核对后安置于手术床上，连接心电监护仪，接血氧饱和度探头，选择18或20G的留置针建立左上肢静脉通道，以供术中用药和输液，配合麻醉医生行气管插管，留置导尿管。
　　
　　2.2.1.3安置手术体位：患者麻醉后，取截石位，头低足高20~30°，臀下垫一软枕，肩部放一肩托，防止坠床，床单要整理平整无皱折、清洁干燥,电极板固定在大腿或小腿肌肉丰满处，妥善固定尿管尿袋，双上肢平放于身体两侧，妥善固定防止受压，防止接触金属物造成灼伤。
　　
　　2.2.1.4密切观察：由于患者受到麻醉体位、气腹和手术刺激，随时可能发生呼吸循环系统的改变，巡回护士要密切关注患者生命体征，保证静脉通畅，设置电凝器，超声刀的输出功率，设置气腹机的压力为12~14mmHg，随时调节各仪器的输出功率，保证术中灌注和吸引的通畅和各种物品的及时供应。
　　
　　2.2.2器械护士配合
　　
　　2.2.2.1提前15~20分钟洗手上台，打开无菌包，整理器械台，协助术者消毒铺巾，将摄像头数据线套上无菌保护套，光束、电凝线、超声刀连线、气腹管、吸引管、注水管整理好，交连接机器端由巡回护士作相应连接，操作端妥善固定在手术台上。调节测试光源亮度，对比摄像的清晰度，由于直肠切除术后不保留肛门，需行造瘘，切口较大，故腹腔镜下直肠癌根治术也要常规同巡回护士共同清点器械、缝针、纱布纱垫。
　　
　　2.2.2.2建立气腹：器械护士递11号尖刀给术者，于脐上缘弧形切开皮肤约10mm，递两把巾钳于脐旁2cm提起腹壁，气腹针（Veress）穿刺，当有两次明显突破感时，证实气腹针进入腹腔，接气腹管充气，从低流量逐渐过度到高流量，直至腹内压力达到设定值12~14mmHg。
　　
　　2.2.2.3套管针穿刺（Trocar）：拔出气腹针,由切口处旋转插入10mmTrocar,拔出针芯，连接气腹管，经Trocar放入已加温的腹腔镜，在电视监视下分别于左麦氏点插入10mmTrocar,右麦氏点插入5mmTrocar,作为手术器械操作孔。
　　
　　2.2.2.4手术配合：1探查腹腔，注意有无腹水，腹膜及肠壁有无结节，肝脏有无转移，确定病灶的部位、大小、颜色，是否能一期手术切除，检查脾、胰、胃有无结节，沿腹主动脉前和肠系膜下血管及乙状结肠根部，检查有无淋巴结肿大。2递分离钳提起乙状结肠，递超声刀切开两侧系膜至腹膜反折处，结扎切断乙状结肠动静脉最下分支。3显露双侧输尿管并保护，结扎切断直肠上动静脉。4递超声刀游离骶前间隙，游离直肠前间隙。5递直扣卡钳切断肠管，扩大左下腹壁的穿刺孔，将近端肠管提拉至左侧腹壁做造瘘，封闭乙状结肠与侧腹膜之间的空隙。6会阴部的操作同开腹手术，将远端肠管与肿瘤组织、肛门一并切除，蒸馏水冲洗，放置引流管，与巡回护士清点器械、缝针、纱布纱垫，关闭肛门口，用温蒸馏水+5FU,冲洗切口与孔道，退出器械，关闭穿刺口，造瘘口覆盖油纱布，手术结束。
　　
　　3讨论
　　
　　腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治（Miles）术，具有创伤小、术后痛苦少、进食早、恢复快、住院时间短、美容效果好等优点，但又不同于传统开腹手术的配合，因此对手术室护士提出了更高的要求：1病人对腹腔镜技术不了解，顾虑较多，术前访视要针对这一情况做好解释工作。2术前了解患者情况，做好心理护理；积极和医生沟通，对于不知情患者做好保护性医疗，对于知情而又悲观者要鼓励起战胜疾病的信心，积极配合治疗。3腹腔镜所用器械设备贵重，手术护士要掌握各仪器的性能、使用方法，正确的安装和调试，在传递使用、清洗保养时要轻拿轻放避免碰撞跌落、打折扭曲、定期维修保养、专柜放置、专人保养。4严格执行无菌技术操作规程，严格执行查对制度。5腹腔镜直肠癌根治术切口种植转移率较高，传统开放手术为0.68%而腹腔镜为1.0~4.5%【2】，因而在拖出肿瘤时切口要充分大以避免挤压肿瘤，要保护好切口和孔道，手术结束前用温蒸馏水+5FU冲洗，降低种植率，提高治愈率。
　　
　　参考文献
　　
　　【1】、【2】胡三元，元玉忠。腹腔镜外科手术图谱【M】。山东：山东省科学技术出版社，2004：8.