后巩膜加固术是防治近视眼的一种积极措施

2019-04-18

　　对于高度近视的治疗，除常规配镜矫正外，另一方面，眼科医生也一直在探索各种手术治疗方法。近几年兴起的激光矫正近视手术虽然可解决屈光问题，但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜病变的进展。巩膜加固术(Scleralreinforcementoperation)与屈光手术相比具有独特的作用，正如Rubin指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非治果的手术。”它不仅可以治疗近视，而且更重要的是可以阻止近视发展，防止近视眼底病变进展，这种方法不仅有坚实的科学基础，而且有明确的治疗目的，是防治近视眼的一种积极措施。
　　吉林恒达眼科医院经过二十多年6000余例的临床实践，收到良好效果，使病人终身受益，深受欢迎。充分的证明了，这一办法是可行的，行之有效的，是值得大力推广的方法。

　　一、什么是后巩膜加固术
　　近视眼的关键原因是眼球变长变大。变长变大后引起两大问题，第一是眼内焦点不在视网膜上而在视网膜前的眼球内某一部位，这样就形成了屈光上的近视；另一问题更为严重，眼球变长变大后，眼球壁变薄，牢度减低，血管减少，营养代谢障碍，视网膜功能损害，导致视功能下降，还会出现并发症导致失明。针对近视眼眼球变长变大这一主要矛盾，医生想办法来加厚眼球壁，眼球壁加厚后牢度增加，就不会继续变大，近视也就不发展了，病理性损害停止，保护了现有的视力，这种加厚眼球壁的手术叫做巩膜加固术。由于正常眼球的前方有晶状体、虹膜、角膜等多重结构，相对比较牢，而眼球后部壁比较薄，所以眼球变长变大时总是向后延伸，所以我们做巩膜加固时总是主要加固后面的巩膜，故又叫后巩膜加固术。

　　后巩膜加固术已有40年历史，世界上大多国家已开展，已手术了大量病人。俄罗斯开展早，手术多。国内有不少医院也已开展，并证明此手术安全有效。
后巩膜加固术是眼球外手术，手术时将加固的材料剪成各种需要的形状，通过球结膜的切口分离开眼外肌，一直放置到眼球最薄弱的地方的外表面，通常是眼球后极部和有葡萄肿的部位固定，然后缝合结膜切口。

　　二、哪些人要做后巩膜加固术
　　随着手术技术的不断提高和并发症的不断降低，巩膜加固术的适应证也已放宽，目前认为，只要是进行性近视或高度近视，不管近视屈光度多少，年龄大小，均可手术。据文献报到，该手术年龄最大者83岁，最小者仅3岁。
　　1、适应证：
　　(1)青少年进展迅速的进行性近视，≥—6.00D，每年进展≥—1.00D，并伴有眼球前后轴延长。
　　(2)成年人高于—8.00D的病理性近视，随着近视的不断发展，眼轴不断变长，产生各种病理改变，视功能降低者。
　　(3)有明确遗传倾向的病理性近视。
　　(4)玻璃体或视网膜营养不良进行性进展。如玻璃体进行性混浊，反复的黄斑出血等。
　　(5)后巩膜葡萄肿、视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡萄肿是后巩膜加固最基本的适应症。
　　(6)高度近视眼伴有黄斑病变，视功能严重受影响者。
　　2、禁忌证：
　　(1)眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤；
　　(2)视网膜有广泛的网膜格子变性，多个干性裂孔等。如需手术，应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝术，必要时术中加用巩膜环扎术。
　　(3)非轴性近视眼。由于近视的原因与眼轴无关，因此不宜手术，如屈光性近视。
　　(4)高度近视眼底病变呈脑回样斑块型。
　　(5)未控制的鼻窦炎,扁桃体炎,眼突症以及全身代谢性疾病消耗性疾病。

　　三、后巩膜加固术的作用原理是什么
　　后巩膜加固术将加固材料植入于眼球壁薄弱处的外表面，使该处眼球壁变成双层，通过动物实验观察，手术后病理学可划分为以下四期：
　　①炎症反应期。
　　②肉芽组织形成期、血管期。
　　③胶原纤维形成期。
　　④结缔组织增生期。

　　手术后1周，因为植入材料为外来异物，所以机体有一定反应，但比较轻微，轻微的反应不造成组织破坏，不仅无害反而为以后几周修复创造了条件。
术后2周到3月内是肉芽组织形成，植入的材料与自身眼球巩膜之间开始出新生血管，3个月时新生血管开始到达高峰，新生血管改善了营养状况也可以改善视功能，研究发现后巩膜加固术术后视力提高与术后血供明显改善有关。
　　术后3月到1年是修复重建期，胶原纤维形成，植入的材料与自身的巩膜逐渐粘连，粘连越来越紧密，最终两层组织合为一层，再也无法分开而进入结缔组织增生期，所以加固术最得到合二为一的一层眼球壁，这一层眼球壁比原来厚了。有的病人在加固术1～2年后，因其他眼病再做手术，在术中可以看到加固时植入的材料与眼球巩膜无法分开，紧密粘连、融合，边界也不太清楚了。
　　后巩膜加固术的作用机制归纳有三点：
　　（1）机械作用：眼球壁加厚机械性加强牢度，使其不容易再伸长、凸出。
　　（2）改善营养代谢作用：主要由于大量新生血管生长改善了血供。
　　（3）生物刺激原作用：后巩膜加固术植入物为一异物，机体对其产生微弱的抗原抗体反应，这种温和的反应有助于局部修复重建。

　　四、后巩膜加固术用什么材料最好
　　后巩膜加固术植入的材料分两大类：生物材料和非生物材料。
　　非生物材料有硅胶、涤纶布、某些高分子材料的凝胶等，这些材料没有生物刺激，作用比较差，优点仅仅是来源方便，近年已很少应用。
　　生物材料来源于生物体，种类比较多，有同种异体巩膜、硬脑膜、肋软骨、自体阔筋膜、羊膜等。自体材料来源于自身，不会排异，但需另开一刀取材料，病人不太欢迎。异种（非人类）材料组织类型差异大，术后易排异，反应大，现在也少用。同种异体（他人）材料组织类型接近，现在最受欢迎。同种异体材料中有同种异体巩膜和同种异体硬脑膜。同种异体巩膜取之于眼球，与植入部位巩膜为同类组织，所以目前公认为是最佳选择材料。在取同种异体巩膜时要注意，凡是传染病、肿瘤及其他对巩膜质量有影响的疾病而致死者的材料不要。
　　同种异体巩膜用乙醇保存，保存数年不会变质，使用前加以处理，比较方便，这也是医生比较乐意接受的原因。

　　五、后巩膜加固术为什么得益于1年以后
　　后巩膜加固术是预防性手术，它与治疗性手术不同，治疗性手术如准分子激光手术，术中改变了角膜曲率，术后1日即可获得良好视力，而后巩膜加固术要等到新生血管生长，植入物纤维化融合，才能使自身眼球壁与植入物合二为一，而这一过程需要1年以上，所以后巩膜加固术得益在1年以后，从1年以后开始终身受益。
　　有许多人在后巩膜加固术后近期视力有增加，增加量可以达1～3行视力表视标，其实这并不是真正的期望的治疗作用，这是由于手术植入局部刺激引起了视网膜细胞暂时性兴奋，视力增加，这种增加不能持久，随着刺激的减弱而减弱，往往1～3月后恢复至原来水平。
　　另外，后巩膜加固术是预防性手术，所以手术宜早做，对于已经形成的眼底病变，病理性损害是无法消除的，即使做了后巩膜加固术，也只能阻止其进一步发展。

　　六、为什么儿童做后巩膜加固术更为重要
　　儿童做后巩膜加固术有其特殊的重要意义。儿童高度近视绝大多数是先天性的，这些先天性近视不但度数高，更重要的是往往伴有视功能损害，有斜视、弱视、眼底发育不好或已变坏，如不治疗，多半预后较差。
　　其次儿童还处于生长发育期，近视比成人更易发展，发展速度也快，尽快阻止其发展非常重要，而最好的方法是做后巩膜加固术。 儿童年龄小，今后人生道路漫长，手术后可以终身受益。
　　儿童做后巩膜加固术可以在视功能尚未出现严重损害时进行，对挽救视功能、保障社会劳动力有很大意义，对减少近视并发症、避免日后低视力或致盲有重要意义。