冠心病的预防

一、冠心病的主要危险因素 

　　1.高血压 大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素，SBP和DBP与冠心病的发病率和死亡率显著相关。随着血压的升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。65岁上老年人SBP应控制在150mmHg,如能耐受，可以进一步降低。伴有肾脏病、糖尿病的冠心病患者一般可以将血压降至130/80mmHg。脑卒中患者控制在140/90mmHg以下。 

　　2.高脂血症 研究表明低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1mmol/L,心血管死亡风险降低22%。冠心病高危患者（如稳定性冠心病患者）的LDL-C应控制在2.6mmol/L以下; 极高危患者（ACS患者）的LDL-C应控制在2.0mmol/L以下或比基线降低40%

　　3.糖尿病 糖尿病是冠心病发病的高危因素，血糖水平与也与冠心病发生风险呈正相关。 

　　4.肥胖和超重 超重可增加冠心病发病风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。 

　　BMI（体重指数）：体重（kg）/身高（米）2 

　　男性正常：20—24； 

　　女性正常：18.5—23.

　　5.吸烟 吸烟作为冠心病的重要危险因素之一在全球已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟量及烟龄相关。研究发现，每天吸烟大于、等于、小于20支烟的人群，其冠心病发生风险分别提高7.25倍、2.67倍、1.43倍。此外吸烟者心肌梗死发生风险较不吸烟高出1.5—2倍。 

　　6.不良饮食习惯 包括热量摄入过多导致肥胖和超重，过多摄入胆固醇引起高脂血症，过多盐摄入导致高血压等。 

　　7.性别 研究发现，男性冠心病发病率高于女性；绝经女性冠心病发病率高于非绝经女性.

　　8.心理社会因素 包括环境应激源和个性特征模式。 

　　9.遗传因素 研究表明，单卵双生子冠心病死亡相对风险是双卵双生子的2倍。家族性高脂血症中载脂蛋白基因可以遗传。

　　
二、冠心病规范化一级预防

　　冠心病规范化一级预防是指疾病尚未发生或疾病处于亚临床状态时采取预防措施，控制或减少冠心病危险因素，以减少群体发病率。 

（一）、生活方式干预 

　　1.合理膳食 

　　每天摄入蔬菜300—500g, 水果200—400g，谷类250—400g，胆固醇＜300mg/d，食用油＜25g，每天饮水量至少1200ml。 

　　2.限制饮酒

　　建议成年男性每日饮酒精量≤25g（相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml、高度白酒50g、38度白酒75g ）；成年女性每日饮酒精量≤15g（相当于啤酒450ml、葡萄酒150ml、38度白酒50g ） 

　　3.减少钠盐摄入  每天钠盐摄入量控制在5g 以下；增加钾盐摄入，每天钾盐摄入量≥ 4.7g ，含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉、桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子、海带、木耳、蘑菇和紫菜等。 

　　4、规律运动 

　　4.1.每天至少30min以上中强度有氧运动，相当于快走6000步以上。 

　　4.2.每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练等），每次每种运动至少重复10—15次。 

　　5.控制体重 

　　成年人正常BMI维持在18.5—23.9kg/m2之间， BMI在24—27.9kg/m2为超重； BMI ≥28kg/m2为肥胖。成年人正常腰围＜90/85cm（男/女）,如果腰围≥ 95/90cm（男/女），就要开始减重。

　　6.戒烟 

　　7.重视患者心理障碍筛查 

（二）、血脂异常干预 

　　1.早筛查  推荐20岁以上人群，每2—5年检测一次血脂；40岁以上人群，每年检测一次血脂；心血管病高危人群每3—6个月检测一次血脂。 

　　2.强化生活方式干预 ，见（一）、生活方式干预 

　　3.控制低密度脂蛋白（LDL-C），见（二）、调脂稳定斑块是冠心病二级预防的必要手段

　　高危患者：指高血压合并其他1项心血危险因素，

　　治疗目标值：LDL-C ＜2.6mmol/L(100mg/dl)

　　糖尿病： 

　　治疗目标值：LDL-C ＜2.6mmol/L(100mg/dl)

　　糖尿病合并高血压或其他危险因素： 

　　治疗目标值： LDL-C ＜1.8mmol/L(7mg/dl).

（三）、血糖监测与控制 

　　健康人群从40岁开始每年检查1次空腹血糖。

　　年龄＜45岁者，如有下列危险因素，应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查，如果筛查结果正常，3年后重复检查。 

　　肥胖（ BMI ≥28kg/m2）、2型糖尿病的一级亲属、有巨大儿（出生体重≥4kg ）生产史或妊娠糖尿病、高血压（BP ≥ 140/90mmHg）、HDL-C ≤0.91 mmol/L(35mg/dl)、TG ≥2.75 mmol/L(250mg/dl).

　　糖耐量受损和糖尿病应积极干预。

（四）、血压的监测和控制 

　　18岁以上的健康成人至少每2年监测血压1次， 35岁以上的健康成人至少每1年监测血压1次。高血压患者治疗期间应每日监测血压2次。 

对一般的高血压患者，血压应控制在140/90mmHg以下。 

（五）、慢性肾病(CKD)的防治 

　　CKD是指肾损害或肾小球滤过率（GFR）低于60ml(min1·73m2)持续3个月。大量研究证明CKD不仅是严重的常见病，也是心血管疾病的重要独立危险因素，须积极防治。 

（六）、动脉粥样硬化性血栓事件预防 

　　动脉粥样硬化导致血栓形成是心脑血管事件的病理基础，有效地抗血小板聚集能够明显降低心脑血管疾病的首发率和总死亡率。临床实践证明阿司匹林是有效的抗血小板聚集的药物。 

临床推荐如下： 

1.合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75—100mg/d:男性≥50岁或女性绝经期后、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、早发心脑血管病家族史（男性＜ 55岁、女性＜ 65岁以前发病史）、吸烟。 

2.合并高血压的CKD患者 

3.所有患者在使用阿司匹林前应评估获益与出血风险！ 

4.对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以口服氯吡格雷75mg/d. 

5.不符合上述标准的心血管病低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林。

　　三、冠心病二级预防的药物治疗

（一）、抗血小板治疗是冠心病二级预防的基石 

带★的药物是国家基本药物
 

（三）、控制血压可减少冠 心病的发病风险 

　　在降压治疗过程中要注意“J”型血压的管理。大量研究证明，心血管事件在收缩压130mmHg附近达到最低点，呈现“J”型曲线特征。SBP低于130mmHg或DBP低于70mmHg时心血管风险的发生率不少于SBP 130mmHg-- 140mmHg时。 

1.ACEI:所有LVEF ＜40%和合并高血压、糖尿病或CKD的患者必须立即并无限期使用ACEI，除非存在禁忌症。

2.血管紧张素II受体拮抗剂： 用于不能耐受ACEI、并且存在心力衰竭或心肌梗死后LVEF ＜40%的患者 

3.醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后LVEF ＜40%的患者、无显著肾功能障碍或高血钾症、并已接受ACEI和β-受体阻滞剂治疗，以及合并糖尿病或心力衰竭的心肌梗死后患者，均须接受醛固酮受体拮抗剂治疗。 

4. β-受体阻滞剂：对于无禁忌症的心肌梗死、ACS或左心室功能不全的患者，无论有无心力衰竭表现，均应长期使用β-受体阻滞剂。 

(四)、控制血糖是冠心病二级预防的重要步骤 

　　糖尿病患者是冠心病的高危人群，其冠心病的发病率、病死率、及急性心肌梗死病死率是非糖尿病患者的2—4倍。 

血糖控制目标：空腹血糖在7—8mmol/L, 餐后2h血糖8—10mmol/L，糖化血红蛋白（HbAlc） ＜7%不作硬性要求。