为贯彻落实国家、省市医保局工作部署，坚决打击欺诈骗保行为，强化社会法制法意识，形成自觉维护医保基金安全的良好氛围，切实保障医保基金安全，宝鸡市康复医院认真开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”2022年医疗保障基金监管集中宣传月。

一、参保人使用医保基金中的责任与权益 

三个应当

1、应当持本人医疗保障凭证就医、购药， 并主动出示接受查验。2、应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。3、因特殊原因需要委托他人代为购药的， 应当提供委托人和受托人的身份证明。两个不得1、应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。2、参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。两个有权1、有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。2、有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

二、定点医疗机构使用医保基金中的责任

7个应当

1、应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

2、应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系 。

3、应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查医疗保障基金使用情况 ，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

4、应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

5、应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。

6、除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

7、应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息 系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等 信息，接受社会监督。

7个不得

1、不得分解住院、挂床住院；

2、不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

3、不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

6、不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7、医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

 

哪些情况是不能使用医保基金报销的？ 

我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。打架斗殴、交通事故等产生的医疗费用属于“应当由第三人负担的”情形。

 

定点医药机构哪些行为属于骗取医疗保障基金？ 

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

(三)虚构医药服务项目。骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。若您发现身边有疑似骗保的行为，可以拨打以下电话进行举报。

举报电话：010-89061396    89061397（国家医疗保障局）

0917-3263229    3901842 （宝鸡市医疗保障局 宝鸡市医疗保障经办中心）