外二科 于跃明教授

n 结直肠癌特点

早期症状隐匿，不易重视。

高发病率、高死亡率。

腺瘤恶变需较长时间（约10年）。

n 发病率

结直肠癌是世界上高发恶性肿瘤之一，每年大约有一百万人发病，有近50万人死于该病。美国结直肠癌的发病率占恶性肿瘤的第三位，死亡率为第二位，2007年的调查中有153740例新发病人，52180名患者死亡。在欧洲其发病率和死亡率均占第二位。而在我国有数据显示年均新发结直肠癌病例达13万，并以年均4％增幅不断攀升。

我国结直肠癌发病率大约46.8/10万，继胃癌、肺癌之后，这一发病率已接近西方发达国家。中国已进入结直肠癌高发地区的行列。

主要分布在江苏、上海、浙江、福建等地区。

发病年龄以40-50岁为多，中位年龄为45岁，较国外早10-15年。

n 大肠癌年轻化

国内38岁的民营企业家王均瑶死于晚期大肠癌

全球麦当劳44岁的首席执行官(CEO)死于结肠癌

40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20％。年龄小于30岁的直肠癌患者所占比例，已由10年前的8％上升到15.5％，年龄低于20岁的直肠癌患者由10年前的1％上升到6％。

n 为何大肠癌离我们如此之近来势汹汹？

n 大肠癌是吃出来的！

随着经济的发展，人们生活方式以及饮食结构的西化，使大肠癌的发病率增高，而发病年龄下降。

高蛋白质、高脂肪、低纤维素的饮食习惯，经常食用油炸、腌制食物，以及缺乏体育锻炼都可能增加大肠癌的发病几率。

对于高危人群更应注意。

n 哪些是大肠癌高危人群？

大肠癌高发区40岁以上有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛者；

有大肠癌病史者；

有大肠癌癌前病变者，如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病、血吸虫病患者；

有大肠癌家族史的直系亲属；

有大肠息肉家族史的直系亲属；

有盆腔放疗史者。

n 临床表现

n 早期症状

结直肠癌在早期常缺少症状，病人无明显异常改变 。如有以下症状要注意：

便血

大便习惯异常：排便次数增加、便秘与腹泻交替出现

大便性状改变：粘液性便、粘液血便

大便形状改变：排便费力，有压迹，呈槽沟状扁条状、细条状等

n 中晚期症状

便次明显增多、里急后重、肠梗阻表现等。

可有全身症状：食欲不振、体重减轻、贫血等。

侵犯周围组织器官，如膀胱和前列腺等邻近组织，引起尿频、尿急和排尿困难。侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。

向远处转移，如到肝脏，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。

n 诊疗现状

n 诊断

病史及症状

查体很重要

腹部CT

肿瘤标志物是确诊标准

组织学分类为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等，以管状腺癌最多，占 67.22 ％。

大肠癌的扩散与转移方式有直接浸润、种植转移、淋巴转移及血行转移，主要为淋巴转移。

n 手术治疗

手术切除大肠癌仍是目前主要的治疗方法，尽量做根治性手术。

直肠癌保肛手术所占比例越来越高，主要是手术技术提高、TME(全直肠系膜切除)推广、吻合器的应用,但更重要的是越来越多学者接受远端安全切缘为1~2 cm的意见。常用保肛手术是前切除术、Park手术、改良Bacon手术及根治性局部切除术。越来越多距肛门缘4~5 cm的直肠癌也常能成功地施行前切除术。

n 微创手术

1.直肠腔内手术　经肛门内窥镜微手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)是治疗直肠肿瘤的一种微创伤新技术,经内镜能完成切开、止血、结扎、缝合的微创手术。它对切除直肠和低位乙状结肠的良性病变和早期癌是安全的(并发症发生率4. 3% )和有效的(复发率为7% )。

2.腹腔镜下结直肠癌切除术( laparoscopiccolorectal resection, LCR)由于LCR有切口小、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等优点,颇受患者欢迎。广泛用于结肠癌，但对于直肠癌技术要求高，保留神经和吻合器的应用受限，一些学者认为还需要进一步证实其安全性、有效性和患者受益程度。

n 辅助治疗

常用化疗方案有甲酰四氢叶酸钙(calcium folinate, CF)+5-Fu+奥沙利铂(oxaliplatin, OX)的FOLFOX方案和5-Fu+CF+依立替康( irinotecan, IRI)的IFL方案

放疗主要对肿瘤较大或术后切缘阳性等患者进行，达到降期、减少局部复发，但对生存率无肯定作用

目前主张术前放化疗结合应用的新辅助治疗，术后继续化疗

n 靶向治疗

希罗达是一种新型口服氟脲嘧啶氨基甲酸醋类药物，与血浆和正常组织相比，希罗达可通过肿瘤组织中的胸昔磷酸化酶的选择性，从而使肿瘤组织产生更高浓度的5-Fu，单药治疗对大肠癌的有效率不低于5Fu/LV方案。

针对EGFR的单抗类药物如西妥西单抗、贝伐单抗等，对野生型K-RAS基因的晚期患者或对化疗不敏感的患者疗效确切。北京上海等城市一些医院推荐对K-RAS基因进行常规检测。

n 术后监测

根治术后5年内都应监测，至少在3年内每2-3个月复查CEA，每半年左右复查胸片、腹部CT等，如CEA持续升高，则很可能为复发或转移。有必要进一步检查，以发现转移灶。

n 肝转移的治疗

大肠癌最易发生肝转移

应进行综合治疗

对于可Ⅰ期手术的患者,术前介入治疗+手术切除(原发灶和肝转移灶)+术后静脉化疗,可能是较好的治疗方案。

而对于无法切除的患者,术前介入+手术切除原发灶+术后介入与静脉化疗结合对于患者的预后有一定的帮助。

对于治疗失败的患者,靶向治疗(Erbitux或Avastin)或许是很好的选择。

n 结直肠癌的预防

1、避免长期进食高脂食物，多进富含纤维的食物，保持大便通畅。

2、多食用新鲜蔬菜、水果、大蒜、茶叶等天然抑癌食品，适当补充维生素A、B12、C、D、E和叶酸。

3、积极防治癌前病变，对有肠息肉，尤其是肠息肉家族遗传性患者，须及早予以切除；大力防治血吸虫病及血吸虫肉芽肿。

4、对有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群应定期行癌前普查；近期有进行性消瘦及大便习惯改变者，也应及早行有关检查，以期尽早发现。

5、对早期肠癌手术后或放疗后患者，应定期复查，有条件者可长期坚持给予扶正抗癌中药巩固治疗，预防复发。

n 结直肠癌的普查

n 普查工作的困难

结直肠癌筛查的医从性较低

我国经济条件所限，医疗费用紧张,不要说行结肠镜筛查有很大困难，即使进行FOBT普查在人力和物力上也存在不少困难 。

新方法、新技术有待完善。

n 解决之道

纠正对结肠镜检查痛苦大的不正确认识,适当降低检查费用等, 提高筛查的医从性。

要做好筛查工作尚需国家基本医疗保险的支持,建议将结直肠癌的筛查纳入医保项目中去,为广泛开展结直肠癌的筛查创造条件

继续完善、应用新技术

n 普查技术

FOBT —最简单实用

乙状结肠镜

结肠镜—发现息肉和结直肠癌的最佳手段

血清学指标—目前还未发现有价值的血清学指标

粪便基因学检测 —很有前途

CT模拟结肠镜成像技术是最新发展的一项新技术, 可以对肠道肿瘤进行三维重建

n 筛查标准

尚无统一意见

郑树教授提出结直肠癌筛查方案:(1)初筛:年龄≥40岁者,符合下列4项中的1项或以上:①FOBT阳性;②一级亲属有结直肠癌史;③本人有肠息肉或癌肿史;④有慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎和精神刺激史等5项中2项或以上。(2)复筛(内镜):结肠镜阳性者接受诊治;结肠镜阴性者,如果上述1项阳性,则每2~3年复筛1次,如果上述2项或以上阳性者,每年复筛1次。