进修科目                        

姓    名                        

进修时间                        

选送单位                        

凉山州中西医结合医院

姓名

性别

年龄

婚否

贴照片处

政治面貌

籍贯

文化程度

健康状况

工作单位

职称

通迅地址

邮    编

联系电话

医师执业证书编码

执业地点

执业类别

执业范围

申请进修专    业

申请进修 时    间

主 要 学 历

起 止 时 间

学 校 名 称

职   务

证 明 人

主 要 工 作 经 历

起 止 时 间

工作单位名称

技 术 职 称

证 明 人

本人政治表现
本人现有业务水平
选送单位意见	(盖章)     年  月  日
上级审核意见	(盖章)     年  月  日
入学考试成绩
接受单位意见	科室意见	年  月  日
			科教科意见	年  月  日
备注

说   明

一、 申请进修人员必须将《进修人员申请表》、《医师执业证书》复印件一同交科教科，凡提交材料及申请表填写不全，均不与安排。

二、 此表由选送单位负责填写，字迹必须清楚。

三、 表内各栏必须逐项认真填写，特别是医师执业证书编码、执业地点、执业类别、执业范围及学历、工作经历更应详细清楚。

四、 学历从中学以后开始填写。

五、 此表系作为接收进修生的依据，不退回单位；进修期满后，另有学习鉴定寄给选送单位。

六、 此表填好后必须加盖公章方能生效。

附件：凉山州中西医结合医院医院进修申请表.doc