总是有些患者问：

我在日常随访的时候，是不是就做血常规检查就可以了？

我做了血常规了，为什么还要做外周血细胞形态学检查？

我是急性淋巴细胞白血病患者，血常规提示淋巴细胞绝对值增高，是不是复发了？血常规提示中性粒细胞及单核细胞绝对值增高，是不是就没事了？

我是急性髓系白血病患者，血常规提示单核细胞增高，是不是复发了？淋巴细胞升高，是不是就没事？

……等等一类的问题。

 

是的，血常规固然重要，而且是每个血液病患者每个时段必查的项目。但是想强调的是，有些时候，单一一个血常规结果是远远不够的，其他检查也非常重要。比如说外周血细胞形态学检查也是非常重要的，因为血常规与外周血分类中的分类有可能不一致，一旦对血常规中的某项数值持怀疑态度，一定要查外周血细胞形态学涂片，了解具体的细胞情况。

 

那么咱们今天就分享几个实际的案例，看一下血常规与外周血细胞形态学的差距到底有多大！

 

病例分享

 

病例一：患者，男，诊断急性髓系白血病复发！

 

2023年4月19日血常规及外周血涂片结果：

一个急性髓系白血病复发的患者，血常规提示白细胞明显升高，会不会是髓系的原始细胞呢？可是为什么在血常规报告单中，淋巴细胞占绝对优势？难道，异常升高的白细胞不是白血病细胞？

我们来看看外周血细胞形态学的结果！

谜底揭晓：血常规白细胞明显升高，以淋巴细胞为主，外周血细胞形态学提示大量原始髓系细胞，而淋巴细胞仅仅7%。

那么我们再来看看这个患者经过CAR-T细胞治疗后，血常规及外周血细胞形态学的变化。

我们可以看到这个患者整个治疗过程中，血常规中白细胞分类始终以淋巴细胞、单核细胞为主，但是在外周血细胞形态学中，我们看到：以CAR-T细胞回输为中间节点，CAR-T回输前白细胞分类中以髓系原始细胞为主，CAR-T后不久白细胞分类中就以淋巴细胞为主。

 

病例二：患者，男，诊断急性淋巴细胞白血病复发！

 

2023年3月14日血常规及外周血涂片结果：

这个患者，诊断急性淋巴细胞白血病，复发时白细胞高达203.63*109/L，血常规中白细胞以单核细胞比例增高为主，但是外周血细胞形态学可见96%的原幼淋巴细胞，未见单核细胞。

 

为什么在以上情况，血常规分类计数会和血涂片出现如此差别呢？其实简单来说是检测方法及原理的不同，而导致这样的差异。

 

全自动血细胞分析仪主要运用半导体激光术，使用流式细胞计量方法检测细胞前向散射光FSC（细胞体积）、侧向散射光SSC（细胞内部结构复杂度）、侧向荧光SFL（细胞内核酸以及细胞器种类和多少）对细胞进行分类绘制散点图和直方图。

SFLSSC

而它没有像流式细胞术免疫分型用单抗在以上细胞分类基础上再进一步的做分选。所以如果我们只关注仪器计数分类结果，就很容易被“蒙蔽”。

原始幼稚细胞以及异常淋巴细胞的形态变化多端，经溶血素处理后，它的结构体积以及核质可能与单核细胞或淋巴细胞类似，从而导致仪器某一细胞群计数的增高。其实这时候，散点图可能已经给我们以提示，比如在怀疑有原始细胞时，在散点图相应区域有可能出现散点。由于原始幼稚细胞类别以及形态的不同，所以它常常与某些细胞群重叠，导致某一细胞群的区域扩大或延伸，或成为无法分类的灰区，这时候可能就会出现我们以上案例所见，此时应镜下复核证实细胞分类结果。

国际血液学复审协作组以及我国血液学复检专家小组，也列出多种情况需要对结果进行涂片镜检，它适用的情况就包括以上所举例的细胞类别绝对计数值的增高或者减低、仪器报警及散点图异常等情况，特别是怀疑或已确诊过血液疾病时，若出现异常细胞，会完全混乱仪器的分类结果，使其不同程度导致真实性的缺失，此时，在结合临床情况下，必须加做外周血涂片细胞分类结果加以验证。

 

另外，再分享一个病例，希望大家在日常诊疗中：不但要做血常规，也要看血常规结果，但更重要的是：1. 不能仅凭一个检查结果就说本病是否有问题；2. 要学会酌情加做其他检查。

 

病例三：患儿，女，诊断急性淋巴细胞白血病复发！

 

患儿诊断急性淋巴细胞白血病，已停药1年余，突发双膝盖间断疼痛就诊，查血常规正常。

外周血细胞形态学检查结果：

结果复查骨髓，提示白血病全面复发；行PETCT检查提示多发髓外白血病浸润。

 

结语

最后，对于血液系统肿瘤的患者，血常规可谓最简单的检查，也非常重要，但是替代不了所有的检查。在疾病的诊疗长河中，不能单纯依靠血常规结果来判断疾病的状态，必要时需要进行外周血细胞形态学检查，甚至行骨髓穿刺术检查了解病情。同时，如果必要时，也需要行全身影像学检查（包括PETCT检查）以明确了解疾病状态。

 

参考文献：

[1]王宣力.血常规指标的变化特征和散点图异常对白血病的诊断分析.[J].检验医学.2023,21(9) : 112-114. doi: 1671-8194（2023）09-0112-03.

[2]包艳,尹春琼,耿娅萍,等.血液分析联合白细胞分类散点图在急性白血病初诊患者中的诊断价值.[J].实用检验医师杂志.2022,14(4) : 442-445. doi: 10.3969/j.issn.1674-7151.2022.04.026.

[3]詹燕婷.探讨全自动血细胞分析仪SysmexXT-1800i检测中单核细胞假性增高的原因（J）.实验与检验医学，2014，32（6）：752-754.doi:10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.041.

 

■  本文专家介绍

林跃辉医生

从事血液科工作10余年。

1. 主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CART细胞治疗多年，熟悉CART细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。

2. 进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。