浅谈糖尿病的中医诊疗

　　浅谈糖尿病的中医诊疗

　　兰州市中医医院糖尿病科 王晶

　　糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，临床以高血糖为主要特征。糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病四种，其中以2型糖尿病最为常见。据估计，目前我国有糖尿病患者约7000万，随着经济的发展，人们生活方式的改变，糖尿病的发病率和患病人数还在不断的上升，因此预防和治疗糖尿病已成为医务工作者的重要课题之一。

　　中医学对糖尿病早有认识，属“消渴病”范畴。《内经》之中即有“消渴”之名，首见于《素问，奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载。后世医家对本病的临床特点及诊治方法多有论述。《金匮要略》立专篇讨论，并立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂，至今为临床医家所推崇。《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”《外台秘要，消中消暑肾消》引《古今录验》说：“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步阐述，《宣明论方·消渴总论》说：消渴一证“可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”为后世三消论治奠定了基础。

　　早在《内经》时代，中医学即认识到先天禀赋不足是消渴病重要病因，如《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。此外，中医对饮食失节、情志失调、劳欲过度等致病因素亦多有论述。如《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提示了长期过食肥甘，醇酒厚味，可发为消渴。《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”指出长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，可致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发生本病。房室不节，劳欲过度亦是导致消渴的常见因素，如《外台秘要·消渴消中》说：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”总之，中医认为，消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故“三多”之证常可相互并见。

　　中医在治疗糖尿病方面，不以直接降低血糖见长，而以平调阴阳，缓解症状，改善代谢状况，防治并发症为主要优势，合理应用中医治疗方法，确能起到良好的效果。由于本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟，三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。此外，本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

　　辨证论治是中医学的主要特点之一，在消渴病的诊治中亦不例外。根据其表现程度的轻重不同，有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。另外，本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，可见气阴两虚，并可导致阴阳俱虚之证。因此，在治疗方面，常根据证候分而治之。上消肺热津伤者，以烦渴多饮，口干舌燥为主症，伴见尿频量多，舌红苔黄、脉洪数。治宜清热润肺，生津止渴，代表方为消渴方，常用药物有天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。中消胃热炽盛者以多食易饥为主症，伴口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治宜清胃泻火，养阴增液，代表方为玉女煎、白虎加参汤，常用药物有生石膏、知母、生地黄、麦冬、川牛膝等。下消肾阴亏虚者以尿频量多，尿液混浊为主症，可伴见腰膝酸软，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥等，舌红苔少，脉细数。代表方为六味地黄丸，常用药物有生熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓等。若病程日久，或失治误治，阴损及阳，正气日衰，则可见阴阳俱损之证。症见小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调等，舌苔淡白而干，脉沉细无力。代表方为金匮肾气丸，常用药物有附子、桂枝、熟地、山萸肉、怀山药、茯苓等。此外，由于现代医学的发展，常规体检的普及，很多患者并无明显的“三多一少”症状，仅于体检时发现血糖升高，此类患者现代临床最为多见，常表现有轻度乏力，不耐劳累，腰膝酸软、自汗盗汗等症状，舌质淡红，苔白，脉细。本证多属气阴两虚，治当益气养阴，扶正固本。代表方为祝氏降糖方、参芪地黄汤等。常用药物有黄芪、人参（党参）、生熟地、丹皮、葛根、山药、苍术、丹参等。同时，中医学有“久病入络”之说，消渴之病多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的药物，如丹参、川芎、郁金、红花、山楂等。总之，临证当遵《内经》“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。”之意，谨守病机，各司其属，方能辨证准确，有的放矢。

　　由于环境因素在糖尿病病程中起着非常重要的作用，因此，教育患者科学合理饮食、起居，运动、锻炼等，在防治糖尿病过程中起着非常关键的作用。中医学历来重视养生保健，亦积累了很多行之有效的方法，以防病健身。如《儒门事亲，三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。唐代的王焘还提出了限制米食、肉食及水果等理论。他强调，不节饮食“纵有金丹亦不可救!”《外台秘要》中提到：“食毕即行走，稍畅而坐”，主张每餐食毕，出庭散步，指出了合理运动的重要性。上述认识和现代医学是完全一致的。此外，中医还非常注重修养心性，《内经》指出“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。糖尿病的发生和发展都和情绪有一定关系。因此要教育糖尿病患者正确对待生活和疾病，“节喜怒”，“减思虑”，保持心情舒畅、气血流通，以利病情的控制和康复。当然，并非所有的糖尿病患者都适用中医药治疗，如患者自身没有或仅有极少量的胰岛素分泌，则需依赖外源的胰岛素来维持正常的生理需要，然而，在治疗过程中合理的应用中医药方法，扬长避短，选择好适应证，常可收到事半功倍的效果。