王女士是台江县台拱村地地道道的农民，不识字，并患有先天性聋哑及先天性心脏病。近期因走路不慎跌倒，导致胫腓骨骨折到浙大二院台江分院就诊。

 浙大二院帮扶专家杨瑾婷（麻醉科执行主任）收到会诊单，评估王女士的手术麻醉风险。并与麻醉科谭虹宇、吴朝贵医生一同到病房访视，通过家属了解到：王女士日常在家只能室内轻微活动；去年因拿重物出现过昏迷在台江县人民医院急诊通过电复律及药物抢救成功。王女士心功能欠佳，先心病伴三尖瓣大量反流，已发展至中晚期，围手术期间对液体把控要求极高。液体不足，容易出现血压低及心脑缺血缺氧；液体过多，容易心衰，甚至会心脏骤停死亡。于是立刻汇报院领导，尝试通过多学科协作为该患者量身定制最适的手术麻醉方案，将风险降到最低。

院领导得知情况后高度重视，立即组织多学科MDT讨论。钟会明院长、赵华副院长、麻醉科杨瑾婷主任、谭虹宇主任、吴朝贵主任、外二科赵国权主任、杨昌州主任、心内科熊真主任、ICU潘年泽主任、超声科舒严方医生、杨权医生等讨论协商后，为王女士量身定制一套个体化手术麻醉方案：术前充分准备，术中实施精准麻醉、精细化监测、术中心脏超声评估及高效手术，术后完善的快速康复管理。

为了控制麻醉药物和手术对心脏功能的影响，为王女士选择椎管内麻醉（“半麻”），但王女士椎管内穿刺是个难点，首先摆体位就会带来呼吸循环严重波动。主刀医生杨昌州帮忙摆放患肢；田广医生及谭虹宇主任进行椎管内穿刺；杨瑾婷主任时刻关注血压及氧合变化，并及时给予相应药物，维持血压、心率及氧合等指标平稳，在多人协助下，术前麻醉很快成功了，值得一提的是整个麻醉过程中，王女士的血压、心率及氧合非常平稳，没有出现任何不适。但如何确定王女士的麻醉平面又是个难题！一般麻醉医生通过上下左右痛温觉对比来确定麻醉平面，但王女士先天聋哑且不识字，无法沟通，怎么办？麻醉科有位神手，在患者腹部轻轻来回触摸几下，就能确定麻醉平面（T9-T10），他就是秦江淮医生，有着30多年的麻醉经验，这种技能一般人可学不会。

术中，杨瑾婷主任时刻密切监测王女士各项指标同时观察面部表情变化，精细控制输液速度及给予药物。大约1小时，手术完成，王女士各项指标均较平稳、无明显止血带反应（止血带可以明显减少手术野出血，方便手术医生操作，但上止血带时间过长容易出血高血压，松止血带时容易出血低血压，对心功能不全的患者危害更大），患者安静平和。

手术结束，王女士安全返回病房，赵华副院长带领大家进行术后查房。王女士表情自然，术后常规吸氧，生命体征各项指标正常。赵华副院长查房中反复强调，针对像王女士这样的特殊患者、复杂病情，我们医务人员应该更主动的去发现问题，及时处理！同时希望家属能协助沟通，了解患者需求，促进术后快速康复！

 像王女士这样高危患者（先心病伴有三尖瓣大量反流，心功能分级Ⅲ级）的下肢骨折手术，往往需要转诊具有心胸外科的三级医院进行救治，但她能够顺利在台江分院完成手术治疗得益于浙大二院等帮扶医院的组团式帮扶，让台江分院的综合实力得到飞速提升，各学科软硬实力显著增强。

知识点

 

三尖瓣下移畸形

（Ebstein畸形）

 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）是一种少见的先天性心脏病，发病率在先心病中占0.5-1%，三尖瓣隔瓣和（或）后瓣偶尔连同前瓣下移，附着于近心尖的右室壁上。附着于近心尖的右室壁上，常见房室环、右心室扩大及三尖瓣关闭不全，右心房接收经三尖瓣反流的血液，致使右心房血容量增多，右心房压力升高，最终可导致心力衰竭。Ebstein畸形根据三尖瓣下移情况及发育的不同其预后不一。有些病人可出生后不久即死亡，也有直至成年仍无明显症状。一般来说，发绀和充血性心力衰竭出现愈早，预后愈差；心脏愈大，尤其在短期内呈进行性增大者，预后愈差；三尖瓣畸形愈严重者，预后愈差；有严重并发症者预后差。

 

      精准麻醉 

精准麻醉是麻醉医生追求的最高境界，随着麻醉药物、理念及技术的发展，精准麻醉越来越受到青睐。精准麻醉要求较高，需要麻醉医生经过充分的术前准备，完善的术中监测，精准的麻醉实施、麻醉用药与管理（循环、气道及应激管理），融入个体化因素，从而降低手术患者的死亡率、并发症发生率、继发损害发生和医疗成本，最终实现精准麻醉。