【摘要】  分析传染病临床教学遭遇的困境以及成因,探索教学医院如何管理及更好的开展传染病临床教学,寻求走出“临床教学”困境的有效途径。

   临床医学的教学是每一名医学生成为合格医生的重要的必经之路。社会的需求，人们的期盼，无不成为每一名医学生的动力。虽然经过不断努力，传染病对人民健康的危害程度有所下降，但新的传染病如SARS、人感染高致病性禽流感及结核病等仍然时刻威胁人类健康。医学生掌握传染病的防治知识是防控传染病的重要基础。但近年来，传染病学临床教学却面临诸多困境，本文就目前的教学困境及成因做一分析，并探讨解决困境的对策。

   1  传染病临床教学的困境与成因

当今社会文化、经济、医学迅猛发展，人们需要医术精湛、知识渊博的医生能为其解除病痛。临床教学的任务明显增加，相比较其他学科，传染病的临床教学却面临诸多困境。(1)病种单一，住院患者减少，门诊及住院以肝炎患者为主。由于社会经济不断发展，卫生条件逐步改善，卫生知识普及，预防接种全面覆盖，医疗技术水平提高，药物尤其抗生素化学药物的种类丰富，传染病的总体发病水平明显下降，疾病谱较以前发生很大变化。过去的常见病、多发病如感染性腹泻、伤寒、流行性出血热等逐渐减少；有些病如黑热病、疟疾等更为少见。呼吸道传染病如麻疹、水痘、猩红热等也较少见。目前主要传染病为病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎病毒感染；结核病的感染水平有上升趋势。但随着我国甲肝疫苗、乙肝疫苗接种的普及率提高，临床用血的严格管理，戊型肝炎疫苗研制成功，病毒性肝炎的发病率在逐渐下降。另外，抗乙肝病毒核苷类药物的研制及应用使更多的乙肝患者不需住院，只要门诊定期就医即可。此外，“非典”后，出于防控传染病的目的，国家要求各县以上医院必须有传染科和地区必须建传染病院的对策也方便了患者，分流了病人，也是大的教学医院的传染科门诊量和住院人数下降、病种单一的原因之一。所以有的传染科医生甚至工作5年都没有接诊过伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等患者，医学生接诊其他病种更少，各种传染病的临床表现无法体会，非常不利于临床教学。(2)学生实践机会少。由于招生数量的扩大,每年有大专、专升本及本科五、七年制的见习和实习；而临床教学安排的相对固定，传染病发病明显的季节性又使很多学生错过认识疾病的机会，见到的病种少而单一。加之一些医患纠纷所产生的负面影响,使有一部分患者对医院医学生的见实习很不配合,甚至强烈排斥。如果患者被两个见实习学生具体实践之后,第三个人上手则是很难的了。更令人瞠目的是个别患者对见实习学生的观摩学习,动辄以侵犯隐私权为由将医院告上法庭,由此导致了许多纠缠不清的医患纠纷,带教老师不敢放手让学生接诊、处置病人，致使临床实践中很多手段都受到了限制,医学生遭遇到临床技术学习的困境。(3)学生对传染病学习积极性不高。很多学生因为对传染病的传播途径缺乏认识，害怕到传染科见实习，即使在科里见实习也不敢带听诊器、笔、笔记本，不敢接触患者。为数不少的实习生迫于毕业分配的压力而把实习的时间用于准备考研究生，甚至不惜托人说情要求不进科实习；甚至违反劳动纪律干脆不上班。(4)老师带教的意识、作用降低。由于大量招聘住院医生，其本身的教学观念薄弱，临床经验不足，有的甚至缺乏正规培训。大学附属医院的高年资医生又要忙于科研、基金、论文，本身放松了临床的重视，即使查房也不能很好的示范查体、问病史以及结合患者实际讲解临床思维、处置，而往往高谈阔论分子、基因，学生如坠云里，不利于实习生临床技能、思维的培养。

   2  思考与对策

   面对临床教学所面临的困境,应该怎样认识和解决,使之走出困境呢? 笔者建议:(1)引进世界先进教学设备,是解决目前临床训练缺乏的有效手段。目前我国的临床教学设备还不够先进,临床教学的主要对象还必须以患者为主。随着现代科学水平的不断提高,引进和研制先进教学设备,创造逼真的“实战环境”是代替目前临床训练的另一种有效手段。各种“模拟人”在实验室出现,现代的计算机系统会给出各种信息,来证明你的诊治手段和结果是否正确。用这种高科技的教学手段,既是解决目前临床教学困境的有效手段,也为医学教育质量提高提供了有效保障,同时也减轻了由临床教学实践而引起的一系列不必要的医患关系的纠纷。(2)建立传染病临床教学资料库，随时方便见实习生学习。每种传染病应包括典型和非典型病例的一般资料、病史、体征、相关的辅助检查和实验室结果以及治疗转归。可以是影音、图像、照片、文字资料。常见病应丰富各种资料；少见病和有明显季节性、地方性的疾病应随时收集资料存档；有些当地或国内还没有的疾病则可从互联网上下载或从国外资料库购买资料。有了内容充实的资料库就可以非常方便临床教学。(3)灵活安排见实习教学计划。既有相对固定的教学计划，按计划轮转科室，又可针对不同季节传染病高发或流行集中见习或实习，很多的疾病只要见一次就可能终生难忘。(4)强化教学管理。首先应加强带教老师的教学意识，临床医生应花更多的时间为学生示范正规问病史、查体，和学生交流接诊患者的经验及临床思维，为人师表最为重要。教师应向学生解释清楚传染病的可能传播途径，以及如何预防，打消学生的恐惧和顾虑，使他们敢于接触患者。医院、科室应对教师的临床有正规培训和现场组织的观摩、考核的记录和要求。对见实习生制定详细、可行的临床学习的目标、要求、考核计划，尤其实习生在结束传染科实习时应对其的临床基本技能考核，合格者方可参加研究生考试和准予毕业。(5)医患互信、为医学发展共同努力。提高医护人员的道德操守,建立良好的医患互信机制，医患之间的信任是医学发展的保证,在医患这对矛盾中,矛盾的主要方面是医生。作为一名称职的医务工作者,除了要具有较高的人文素养、较宽厚的医学基础理论、较强的医学实践技能外,更重要的是要具有高尚的医德医风,即良好的职业道德。要有强烈的爱心、责任心和信心。应使医生明白,如果一个医生在职业道德的层面出现问题,将永远失去行医的资格,以此来约束和规范医务人员的行为,由此使医患之间建立一种互信机制。作为医生,满腔热忱地接待患者,精心为患者诊治,设身处地的为患者着想,从而获得病人的信任和对医教的理解,使其心甘情愿地配合临床实践教学。树立正确的维权意识，要坚持以人为本的原则,要充分认识到“病人”,首先是人。要尊重病人,为病人排忧解难。带教的老师要给学生创造接触病人的条件。经常把学生带到病床边,让学生与病人及家属交谈,与病人拉家常,了解病人的文化社会背景、生存状态和心理素质。让学生充分了解病人,让病人从心里接纳学生。同时要充分保护病人的利益和隐私,教育学生绝不能把患者的一些病例当作茶余饭后的谈资,避免给患者造成不必要的影响。此外还要让患者明白,每个人都享有法律保护的隐私权,但患者在就诊时,其隐私权必然会受到相对限制,医生在诊断病人病情时的望、闻、问、切,不可能不涉及患者的隐私,医生和患者的医患关系一经确立,则病人的相关部位在医生面前都是公开的,和侵犯隐私权的话题毫不相干。更何况医生指导实习医护人员都是很多人在场的,实习医生把患者作为标本来观摩,目的是为了学到更精湛的医术,更好地为病人治病,而不是为了满足个人邪念。引导患者明确到教学医院就诊应承担的相关义务，医学科学是一门实践性很强的科学,特别是随着现代医学教育模式的转变,培养大批具有扎实基础知识和较强的动手能力的适用型医学人才是普通医学院校的目标。让医学生高质量地完成临床见实习,不仅是医学院校及教学医院的责任,也是全社会的一种责任。如果一味地将实习医生拒之千里,高水平的医学人才必将后继乏人。因此,病人到医院就诊,必须树立两个观念,一是在不影响自己利益的前提下,让学生接触自己,这是一种社会责任。二是病人在考虑近期利益之时,也应考虑长远利益。一味将学生拒之千里之外,看似维护了自己的利益,实则损害了自己的长远利益。同时引导患者把视野放得更远些,在一些先进国家,医学院学生的临床实践是绝对得到保证的,患者一旦进入这家医院,就明确知晓自己承担的一些义务。甚至有的国家明确规定，如果患者愿意承担与教学相关的义务,就可以在该医疗机构治疗,不愿意可以转院。我国是否在定点教学医院尝试,有待社会、法学界、医学界探讨。