质子泵抑制剂如何合理应用

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 质子泵抑制剂是目前临床作用最强的抑制胃酸分泌的一类药物，是消化系统疾病的首选药物。质子泵抑制剂在我院应用广泛，但在治愈并挽救患者生命同时，也时有不合理用药发生。讨论主要内容如下：
【一】        我院质子泵抑制剂用药分析；
【二】        存在的问题；
【三】        解决方法；
【四】        我院质子泵抑制剂预防用药抽查结果；
【五】        质子泵抑制剂长期应用的副作用；
  【六】    从指南变更看质子泵抑制剂与氯吡格雷的关系。
 我院质子泵抑制剂用药分析：
 PPI在我院内科、外科、五官科、妇科等不同程度应用，其中以内科应用的病种、使用品种、消耗数量最多。不仅用于消化系统疾病的急慢性胃炎、上消化道出血、十二指肠溃疡、胆囊炎、胰腺炎的治疗，还广泛应用于心脑血管疾病、肾病、糖尿病、呼吸系统疾病合并应激性溃疡、胃炎的治疗，少数用于腹痛待查、贫血的试探性治疗，外科较多的用于脑外伤所致应激性溃疡的预防和治疗及少数阑尾炎、肠瘘的治疗。质子泵抑制剂在治疗上消化道溃疡、出血、慢性胃炎急性发作等疾病方面取得了满意效果。作为内科其他疾病并发症的治疗同样取得了较好的疗效（蛛网膜下腔出血、冠心病、脑梗塞等。）外科用于严重脑外伤、大型手术应激性溃疡的预防和治疗也取得了满意疗效。内科以上消化道出血病例应用最多，其次是胃炎、胆囊炎、胰腺炎依次递减。
存在的问题：
质子泵抑制剂作为消化系统疾病治疗的一线药物，在我院应用基本合理。虽然临床上取得了满意的疗效，但也存在无指征用药、过度用药、重复用药的不合理用药问题。1）无内窥镜结果，根据症状用药；2）不在适应症范围的疾病使用，如腹痛原因不明、贫血病人的无指征用药；3）不同质子泵抑制剂在一个病人交替使用，或口服质子泵抑制剂与静脉质子泵抑制剂同时应用；4）超大剂量用药，如部分科室发现消化道出血病人，不评估出血量及出血性质，盲目应用大剂量质子泵抑制剂泵入，且应用时间偏长。5）个别病人用药疗程过长。不合理大剂量应用质子泵抑制剂掩盖了一些病情，如胃癌；长期超疗程的使用既提高了医疗成本，又造成了医疗资源的浪费，加重病人经济负担和增加不良反应发生的几率，这些都是今后有待解决的问题。
解决方法：1首先要加强医护及药学人员对该类药物的药动学、药理学、适应症、不良反应、注意事项、药物相互作用等知识的培训和提高，正确掌握用药指征和适用范围，避免或减少过度盲目重复使药问题。2、根据病情个体化给药方案，选择正确的用药方式。如国产奥美拉唑及埃索美拉唑因在生理盐水中的稳定性不同，配置方法略有不同。3、避免长时间、大剂量适用此类药物，如十二指肠溃疡用药2-4周，胃溃疡4-6周，反流性食管炎可长达3月。若达到疗程效果差，必须重复内镜检查，除外其他因素，如肿瘤或卓-爱综合征。4）预防用药必须有明确指征，不能根据医生意愿而随意用药，尽量使用药达规范化。
下面主要抽查了2个内科及1个外科的质子泵抑制剂应用情况，目的在于了解预防用药的合理性，首先了解一下注射用质子泵抑制剂如何合理应用。
一．一般手术后
如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵以实际无明确指征。另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。
二．重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能看，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。
三．术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。（病人可耐受肠道营养，可停用质子泵抑制剂）
一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
四．脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。
五．非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。
六．预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。
七．应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂
1.高龄（年龄≥65岁）；2.长期应用胃肠道外营养；3.脑出血（颅脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；4.严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；5.机械通气＞3天；6.中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；7.脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；9.一年内有溃疡病史；10.用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；11.全身麻醉或大手术后一度衰弱。