普外科

为严格落实护理安全管理制度，严防重特大护理安全事故，加强护理安全管理、及时发现安全隐患、强化护理质量安全意识、提升护理人员风险识别能力及风险防控能力，确保护理安全和提升护理质量，2020年9月3日，四川友谊医院外科片区举办了2020年1-8月护理不良事件警示教育培训会。会议由外科片区科护士长张晓红主持、讲解，外科片区科室护士长及部分护士代表参加了此次培训。

会议对1-8月护理不良事件进行了汇总，对典型案例个案进行了分析。张晓红护士长对所上报的护理不良事件案例进行回顾，从事件发生的类型、级别、科室分布、与护士层级关系、发生（班次）时间段、根本原因、改进措施等方面进行总结分析。筛选出10例典型非计划拔管护理不良事件案例，分别就事件发生经过、处置措施、改进措施等方面进行警示教育。针对典型案例（非计划拔管）进行了PDCA循环分析讨论，总结分享值得借鉴的经验方法。此次会议通过案例再现的教育模式，使护理人员受到了深刻警醒。

张晓红科护士长强调，各科室护士长要高度重视护理质量及护理安全管理，加强护理不良事件主动报告意识。规范操作流程；巡视观察应及时、仔细；加强交接班管理；加强监管力度；加强各层级护士的培训，使护士全面认知和掌握患者的病情及风险，及时采取各种防范措施，提高解决问题的能力；加强重点患者管理，包括重症患者、手术患者、老年患者、特殊治疗患者、精神失常患者巡视观察及交接，加强宣教，提高患者及家属对病情风险认识能力。

护理质量是护理工作的永恒主题，也是护理管理的核心。护理工作环环相扣，护理安全人人有责。通过本次护理不良事件警示教育培训，使护理人员认识到再好的技术，再完善的流程，再严谨的制度，在实际操作层面，也无法取代个人自身的责任心，只要用心分析不良事件发生的各个环节，采取有效的防范措施并认真实施，绝大多数护理不良事件都是可以预防的，最终达到减少护理不良事件发生的目的。