病例报导------头颅外伤并发肺栓塞治疗手记

   患者，女性，48岁。因“车祸致意识丧失20分钟”于2015-06-22入住外科。既往体健。入院查体：神志清，痛苦面容，言语清楚，对答切题。右额部肿胀，局部压痛，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软、无抵抗，胸廓未见畸形，未见反常呼吸，心、肺、腹体检未见异常，左小腿伤口缝线，见纱布包扎，全身多处软组织挫伤，四肢活动自如，无畸形，肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。辅助检查：CT提示：右侧额骨线样骨折，右侧额部头皮肿胀；右侧眼球周围软组织挫伤；右肺上叶尖、后段纤维增殖灶；两肺叶磨玻璃状阴影，肺挫裂伤？治疗：予以吸氧、心电监护，营养脑细胞、消肿、止痛、补液等处理。2015-06-27  7:30时厕所蹲位排便后站立时，突发黑曚晕倒、呼吸困难，意识尚清，血压80/50mmHg，急查CT提示：右侧额骨线样骨折，右侧额窦、筛窦、蝶窦积血，立即给予吸氧对症治疗。患者反复出现胸闷、心悸、气短症状，请内一科会诊，考虑急性心功能衰竭？肺栓塞？于2015-07-17转内一科诊疗，查体：T36.2℃R28次/分 P102次/分 BP131/95Hg，神志清，精神一般，呼吸稍促，查体合作，口唇发绀，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心律102次/分，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，P2＞A2，腹软，双下肢无浮肿，外周动脉搏动良好无杂音，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。入内一科后急查心肌酶、肌钙蛋白均阴性，心电图V1-4  T波低平倒置，D-二聚体38.10ug/ml，脑钠肽2865pg/ml，血气分析：低氧血症。病情分析：患者外伤后较长时间卧床史，上厕所蹲位排便后站立时，突发黑曚晕倒、呼吸困难，胸闷、气短，查体：低血压，P2＞A2，辅助检查提示D-二聚体增高明显，低氧血症，心电图V1-4  T波低平倒置，故诊断：肺栓塞，急性肺心病，脑震荡，右侧额骨线样骨折，右侧额窦、筛窦、蝶窦积血，左小腿软组织挫裂伤，右额面部软组织挫擦伤，全身多处软组织挫伤。行肺动脉CTA提示左肺动脉干及上动脉、下动脉分支部分栓塞，左肺动脉主干狭窄90%，左肺血管床减少40%，多发左肺梗死。下肢静脉超声未见血栓。患者大块肺栓塞，目前呼吸3，病程超过2周，不适合溶栓治疗，需要华法林治疗，但患者有颅脑外伤、右额骨线形骨折，右侧额窦、筛窦及碟窦积血，给予华法林可能引起继发性颅脑出血。以孟开幸、王文凯、吴贤翔、邹永伟、陈山、马振晶医生组成的医疗团队查阅大量文献结合患者大块肺栓塞病情决定使用抗凝治疗，最终给予华法林口服抗凝，调整INR值为2.0，复查头颅CT未见新发出血，病情好转，办理出院，出院后建议患者三个月后复查肺动脉CTA，监测INR。随访一个月，目前，患者无不适主诉。

                            心内科    供稿