阿尔茨海默病行为和精神症状的药物治疗

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一、抗精神病药
(1)经典抗精神病药：
该类药曾广泛用于AD及各种痴呆的行为和精神症状的治疗。有较多的研究报告评估了氟哌啶醇、甲硫达嗪、洛沙平等药物对BPSD的治疗作用，结果显示有持续、中度的疗效。与安慰剂比较，经典抗精神病药可改善的靶症状包括：妄想、幻觉、睡眠节律紊乱、猜疑、敌意、不合作、兴奋、激越、紧张、激惹、情绪不稳定、身体及语言攻击(踢、撞、尖叫、咒骂)等。但这种效果明显低于在年轻的精神分裂症患者中的疗效。现象学上，这可能与两种疾病不同的精神病性特征有关：如AD患者常见的妄想是相对模糊的偏执信念，如钱财被窃等，常可溯源于对错放物品或物品遗失的遗忘；而精神分裂症患者中复杂、怪异的妄想在AD患者中少见。由于经典抗精神病药有诸如EPS、过度镇静、体位性低血压、恶化认知功能损害、TD、NMS等潜在问题，因而部分抵消了治疗期症状改善所应伴随的生活质量的提高。
(2)非经典抗精神病药：
新型非经典抗精神病药氯氮平、利培酮、奥氮平等理论上具有较少出现EPS、恶化认知功能损害、TD等问题的优势，但尚待严格设计的临床验证。目前有关利培酮的研究报道较多，包括与氟哌啶醇及安慰剂对照。初步结果显示对妄想、幻觉、激越、攻击的疗效与经典药物相似，而不良反应相对少见，其中EPS与剂量相关，低于2 mg／d较安全。奥氮平、奎的平对上述靶症状疗效相似，不良反应少，但资料有限。氯氮平由于其过度镇静、体位性低血压、抗胆碱作用、降低抽搐阈值及少见的粒细胞缺乏的危险，应谨慎使用。抗精神病药治疗AD患者的药量应比年轻人及非痴呆的老年患者低，用药必须个体化，应从极低剂量开始并应用最低有效治疗量。症状控制后应逐渐减停药物。
2．抗抑郁药
AD患者出现严重及持续的抑郁心境应予抗抑郁剂治疗。尽管少数三环类或新型抗抑郁药如布普品(bupropion)、文拉法新可能适用于部分患者，但考虑到风险／获益比则SSRIs应作为一线治疗。有数项多中心临床试验分别报道西酞普兰、伏氟沙明能减轻抑郁、激惹、恐惧／害怕等症状；也有氟西汀、舍曲林的阳性结果报道。有文献提及，对于对各种药物无反应的抑郁及严重威胁患者安全的激越症状，也可尝试ECT治疗。限制治疗次数，可将不良反应降至最低。由于对心脏传导功能的影响及明显的抗胆碱作用加重AD患者认知功能损害，三环类应避免使用；考虑到饮食限制及对血压的影响，单胺氧化酶抑制剂也仅用于对其它药物无反应者。
3．抗惊厥药
卡马西平及丙戊酸作为心境稳定剂，有研究显示，它们也能改善AD患者中伴有情感性特征的激越、冲动、攻击、敌意、情绪不稳定及其它的类躁狂症状。但卡马西平有皮疹、共济失调、电解质紊乱(如低钠)、骨髓抑制等潜在不良反应，且与多种药物存在相互作用；丙戊酸不良反应较卡马西平少见，主要为胃肠功能紊乱、肝损害等；因此抗惊厥药应尽量限用于轻症、非精神病性激越及抗精神病药治疗无反应或不能耐受者。
4．抗焦虑药
有报道短期使用苯二氮草类(BZ)药物能减轻激越症状(尤其与焦虑、紧张、睡眠有关的激越)及部分行为问题。其效果优于安慰剂但低于抗精神病药。与BZ使用相关的潜在问题较多，包括过度镇静、加重认知功能损害、谵妄、共济失调、跌倒引起骨折、症状反跳、呼吸抑制、药物依赖等。因此BZ应仅用于焦虑特征明显及发作频率较少的激越症状，并按需给药、短期使用。劳拉、奥沙西泮因无需在肝脏氧化代谢、无活性代谢产物、较少积蓄等药理学优势，常被采用；长效药物氯硝西泮易积蓄、易致跌倒，应谨慎使用；三唑仑可使AD患者遗忘明显加重，尤其应避免。另外治疗睡眠障碍选择BZ也仅限短期使用，较多资料支持选用佐吡坦(zolpidem)、曲唑酮。与BZ比较，新型抗焦虑药丁螺环酮较少不良反应、无成瘾性，对焦虑、抑郁、攻击行为有改善作用，对照研究资料有待进一步积累。
5．胆碱能药物
基于AD患者中枢胆碱能缺陷而开发的胆碱能药物，最初主要用于认知功能损害的治疗，然而近年临床研究显示这类药物对非认知性的BPSD同样有治疗作用。如有报道胆碱酯酶抑制剂他克林可减轻幻觉、淡漠、脱抑制、反复踏步等；美曲丰(metrifonate)能显著改善幻觉、淡漠、抑郁、激越、攻击及无目的行为。Bodick等观察到胆碱能激动剂xanomeline治疗AD患者的妄想、幻觉、猜疑、激越、冲动、漫游、威胁行为、害怕、哭泣、心境不稳等症状显著改善。第一代胆碱酯酶抑制剂他克林因有明显的恶心、呕吐及肝酶升高等反应，治疗耐受性较差。xanomeline治疗过程中也有较高的不良事件发生率；而第二代胆碱酯酶抑制剂不良反应较第一代少见，如安理申(donepezil)、美曲丰、加兰他敏、ENA713等。其中安理申已获FDA批准，似可作一线治疗。由于胆碱能药物不良反应较神经阻滞剂少，因而可能为BPSD的治疗提供一种新的安全的方法。