（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量与安全管理实行护理部、病区二级控制和管理。

1.病区护理质量与安全管理组（I级）:由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施并追踪评价。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2.护理部护理质量与安全管理组（II级）:由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划，有目的，有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究分析，解决检查中发现的问题，每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价、汇总分析，制定和落实防范措施，并进行质量跟踪，同时上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况，每季度召开一次护理质量分析会。定期下发护理简报，每年进行护理质量与安全管理总结并向全院护理人员通报。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。