结核性腹膜炎

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一、定义：

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的弥漫性腹膜感染，感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，少数由血行播散，病理上可分为渗出（腹水）型、粘连型和干酪型亦可两型或三型混合存在。本病人以青壮年多见，女略多于男。

二、病因：

肠结核、肠系膜淋巴结结核，女性盆腔结核等波及腹膜导致局限性或弥漫性腹膜炎，少数病例由血行播散而致病，合并肺结核，肠结核等为数不少。

三、临床表现：

一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医诊治。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。有时起病隐袭，无明显症状，因行腹部其它手术而偶然发现。

全身症状常的有低热或中等度发热及盗汗，在渗出型、干酪型病例则有驰张热或稽留热。后期可表现为消瘦、贫血、营养不良、口角炎、维生素A缺乏症等。

腹部症状可有腹痛，腹胀，表现为脐周、下腹部、或全腹持续性或阵发性隐痛及轻度压痛。若病灶溃破，则可发生急性腹痛，腹壁紧张反跳痛等急腹症征象。也可出现腹泻，或便秘，或便秘与腹泻交替。

体征：在渗出型多见有腹水，量以中等或少量常见，多为草黄色，腹部可发现有移动性浊音；典型的粘连型腹膜火炎，腹部柔韧呈揉面感。腹部包块多见于粘连或干酪型，常位于脐周，也可在其它部位。包块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节状，压之疼痛，不易推动，易误诊为肿瘤或肿大的腹腔脏器。

四、实验室及其它检查：

（一）血象：血白细胞计数多正常或稍偏高，部分重症患者可减少，多有轻度或中度贫血，血沉活动期一般增块。

（二）结核菌素试验：强性者有助于诊断，亦可阴性。

（三）腹水检查：Ｂ超可发现少量腹水，腹水常为革黄色渗出液，白细胞计数＞500个/mm3，以淋巴细胞为主，比重一般大于1.016,蛋白含量在3g/dl以上，腹水浓缩法检查或培养结核菌阳性率较低,PCR检查可提高阳性检出率。另外腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高时，也提示结核性腹膜炎。

（四）Ｘ线检查：胃肠钡餐，可有粘连或不全性肠梗阻征象；腹部平片有钙化影。

（五）Ｂ超检查：可显示不同类型的腹膜结核征象。

（六）腹腔镜检查：适用于有游离腹水患者，可窥见腹膜，网膜增厚与灰白色结节，腹腔内有条索或幕状粘连等。可行腹膜活检确诊。

五、诊断：

　主要依据：

　（一）青壮年，尤其是女性，伴有腹膜外结核或肺结核病史者。

　（二）发热原因不明达２周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹腔柔韧感或腹部包块。

　（三）腹部Ｂ超检查发现有不规则的液平，腹腔穿剌可获得草黄色腹水，呈渗出性，一般细菌培养阴性。

　（四）胃肠钡餐Ｘ线检查及腹部平片有肠梗阻、肠粘连，散在钙化点等征象。

　六、鉴别诊断：

（一）以腹痛为主要表现者须与克隆氏（Ｃrohn）病，消化性溃疡，慢性胆囊病变，慢性阑尾炎，肺结核性肠梗阻或慢性盆腔炎进行鉴别。

（二）以腹水为主要表现者特别要排除其它性质的腹水，如肝硬化，卵巢囊肿等，腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎，肝静脉阻塞综合征，慢性胰原性腹水等鉴别。

（三）以腹块为主要表现者须与胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌等加以鉴别。

（四）以发热为主要表现者须与伤寒、败血症、恶性组织细胞增多症等相鉴别。

七、治疗：

治疗原则：早期诊断，彻底治疗，合理用药，避免复发；同时治疗其它器官的结核病；注意调整机体的全身情况，以增强抗病能力。

（一）一般治疗：合理休息与营养。

（二）抗结核药物治疗：初治 2HRZE/7HR，抗结核药物的选择、用法，疗程详见肺结核一章，但疗程应适当延长，以９个月－1年为宜，一般药物选择3至4种联全强化治疗２个月，然后继续用INH与RFP治疗７个月，有血行播散或严重结核中毒性症状者，在抗结核化疗的同时，可加用肾上腺皮质激素短期治疗。有腹水显著者，可于腹腔抽液后，注入抗结核和激素治疗，可促进腹水的吸收，减少腹腔粘连。

（三）手术治疗：对完全性肠梗阻，肠结核穿孔或肠系膜淋巴结破溃的患者应采用手术治疗。广泛粘连及干酪型患者以及广泛腹膜外活动性结核者，为手术禁忌症。