历时14 年，美国精神病学会（APA）在吸收了近 60 年的相关研究成果后完成了对 DSM-5 的修订工作。目前距离 DSM-5 发布已有两年时间，其中对「强迫及相关障碍」的变化要点你真的都掌握了么？ 让我来考考你。

一问： DSM-5 将 DSM-IV-TR 中的「焦虑障碍」拆分重组为「焦虑障碍」、「强迫及相关障碍」及「创伤和应激相关障碍」，你知道为什么吗？另外，拔毛癖也是病吗？

       答曰： 如此修订的原因是，近年来研究者们发现强迫症及强迫谱系障碍无论从行为学上还是现象学上看都与焦虑障碍存在很大差异。研究者们同时考虑了症状相似性、治疗效果、生物标志物、认知情绪过程等 11 个因素后，将强迫症从「焦虑障碍」中移出，并与其他以「反复」为特征的疾病共同组成一个新的分类——「强迫及相关障碍」。 这一类障碍涵盖了躯体变形障碍、抓痕障碍、囤积障碍、物质 / 药物所致的强迫及相关障碍、躯体疾病所致的强迫及相关障碍等。 另外，拔毛癖也从 DSM-IV-TR 的「未列入其他分类的冲动控制障碍」纳入到了「强迫及相关障碍」一章中。所以，拔毛癖当然是病，而且属于强迫及相关障碍。

       二问： 何为躯体变形障碍？如果你得了这个病，你自己会知道吗？知道了以后，你是应该吃抗精神病药，还是 SSRIs 药？

       答曰： 该病的特点为，对身体外貌有缺陷的超价观念，并对此做出重复行为。该诊断中最重要的变化体现在有关自知力的标注中，研究显示，与强迫症患者相比，躯体变形障碍的患者具有更顽固的超价观念，且更缺乏自知力。所以，我如果得了这个病，很可能是意识不到的。 根据指南，妄想型障碍的一线治疗药物为抗精神病药物，而躯体变形障碍的一线用药为 SSRIs 类药物。有研究表明，无论是否伴有妄想信念，抗精神病药物对躯体变形障碍都是无效的。因此，该诊断标准的变化对治疗具有直接的指导意义。我需要吃的是 SSRIs 类药物而不是抗精神病药！

       三问： 忍不住反复要搔抓自己的皮肤是病吗？反复拔自己身上的毛发呢？

       答曰： 抓痕障碍，是指虽试图克制但仍反复搔抓皮肤造成皮损；拔毛癖,是指虽试图克制但仍反复拔自己的毛发而造成脱发。在 DSM-IV 中拔毛癖被纳入冲动控制障碍，而抓痕障碍则一直不是一种官方诊断名称。 根据 DSM-IV 诊断标准，拔毛癖的患者在拔除毛发前会感到紧张，在拔除毛发后将会体验到快乐满足。而实际上，许多患者在拔除毛发前并不感到紧张，症状主要体现在反复试图停止拔除毛发上。这样看来，与冲动控制障碍相比，拔毛癖的症状与强迫症中的强迫冲动和反复仪式化动作更为类似。 抓痕障碍因为具有强有力的诊断效度和临床实用性而被纳入 DSM-5。研究显示，根据 DSM-5 的诊断标准，抓痕障碍的终身患病率为 2%-4%，该诊断名称的推出将有助于临床医师对抓痕障碍的识别，避免将其误诊为拔毛癖或强迫症。 具有完美主义倾向的患者在上述两种疾病中非常常见，在治疗方法上与强迫症也较相似。弱弱的问一句：你躺枪了么？

       四问： 我喜欢收藏各种盒子，家里装满了整整一个房间，这也是病吗？

       答曰： 囤积，是指持续难以丢弃无价值物品，造成物品堆积、乃至生活区域拥挤。DSM-IV 中将囤积行为列为强迫症及强迫型人格障碍的表现之一，而在 DSM-5 中囤积障碍则成为了一个新的诊断名称。 这一改变是因为现有的证据不足以说明囤积行为是强迫症或者其他精神障碍的变异。相反，有证据显示囤积障碍是一个独立的疾病，并具有独立的临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于认知上需要保存这些拥有物但现实中却需要丢弃它们的冲突。此外，神经影像 学及遗传研究都提示囤积障碍是一种独立于强迫症的疾病。 最后劝君一句：没用的，就扔了吧，否则该吃药了。

       五问： 躯体疾病也可能导致强迫吗？

       答曰： 由于强迫及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此 DSM-5 添加了新的分类：物质 / 药物所致的强迫及相关障碍，以及其他躯体疾病引起的强迫及相关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质 / 药物以及躯体疾病可以引起类似于原发的强迫及相关障碍。

       六问： 忍不住会咬嘴唇、咬指甲，也是病吗？

       答曰： DSM-5 包含了其他特定的强迫及相关障碍，其中包括：身体为中心的重复行为障碍、强迫性嫉妒、未特定的强迫及相关障碍。身体为中心的重复行为障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重复行为，如咬指甲、咬嘴唇、舔颊，以及反复想克制或停止该行为的尝试。强迫性嫉妒以对性伙伴不忠诚的先占观念为主，但没有达到妄想的程度。 不错，看来你还是有两把刷子的。不动点真格的不行啊！

       七问： 上述分类的变化旨在帮助临床医生做出更合理的诊断，以利于临床治疗及研究。除此之外，DSM-5 中强迫症的诊断标准也发生了一些改变，请你说说看都变在哪儿？另外，这些变化都有哪些临床意义？

       答曰： 首先，DSM-5 对强迫症诊断标准中的个别词汇进行了修改。

       在诊断要点 A-1 中有 3 处改变：

       1. 用「渴求」（urge）替代了「冲动」（impulse）。虽然这两个单词均能体现强迫观念无法控制的特点，但 impulse 间接还有冲动控制障碍的概念在内，容易产生概念和诊断上的混淆；

       2. 把「不恰当的」（inappropriate）改为「不必要的」（unwanted）。研究者认为在不同的文化及年龄背景下，是否「恰当」往往很难界定，而是否「必要」则较易鉴别，因而更为合适；

      3. 增加「大多数」（most）一词，将「造成显著的焦虑或痛苦」改为「大多数患者会产生显著的焦虑或痛苦」。

       研究显示，大多数强迫症患者在患病期间经历了显著的焦虑和痛苦，但并不是全部，尤其对于缺乏自知力的强迫症患者，其认为所有强迫信念都有必要，可能并不存在强迫与反强迫相抗衡时产生的明显焦虑。添加「大多数」后更为严谨准确。在诊断要点 B 中，每天耗费至少 1 小时前增加了「例如」二字，以明确强迫症状的耗费时间并不是诊断依据，更多的只是作为一种参考。 其次，DSM-5 去除了「在病程中某些时间，病人认识到这些强迫观念或强迫行为是过分和不合理的」；该标准在以往的临床使用中常难以界定，且过分绝对，如在缺乏自知力的情况下，患者常认为其强迫观念或行为是合理恰当的。 此外，DSM-5 强调自知力存在一系列的变化范围，并在诊断标准中增加了有关「自知力」的特殊标注，以便更好地区分个体对强迫信念的认知情况。 DSM-5 中将自知力分为以下三种情况：自知力完整或良好（即认识到强迫信念肯定或很可能是不对的，或者它可能是正确的，也可能是不正确的）；自知力差（即认为强迫信念可能是对的）；自知力缺乏 / 存在妄想信念（即完全坚信自己的强迫信念）。类似的自知力区分标准也适用于躯体变形障碍及囤积障碍。不同程度的自知力可能存在于不同的患者甚至同一患者病程中的不同时期。 有证据显示，虽然大多数强迫症患者有一定程度的自知力，认为其强迫观念或行为是不必要的，但有大约 4% 的患者确信他们的强迫观念和强迫行为是合理的。自知力缺乏常提示不良的预后。这一改变同时也强调了某些自知力缺乏 / 存在妄想信念的状况可能更符合强迫以其相关障碍，而不属于精神分裂症谱系或其他精神病性障碍。 总之，DSM-5 关于强迫及相关障碍的划分与诊断标准的修订旨在更好地帮助临床医生区分疾病，选择有效的治疗手段，预测疾病的病程及预后。科学统一的标准也更利于临床经验分享与科研成果交流的开展。