2022年初春， 71岁的王阿姨就诊于沈阳市第十人民医院呼吸五病区门诊，因为咳嗽胸闷1年多并且逐渐加重，曾经就诊于多家医院，未能明确诊断及有效治疗。经询问病史，王阿姨有温室大棚工作史10年，肺CT提示双肺弥漫性改变，结合血气分析，明确诊断慢性过敏性肺炎、呼吸衰竭，疑诊肺泡蛋白沉积症，同时合并冠心病、心衰，口服激素及尼达尼布对症治疗，胸闷气短缓解不明显，逐渐无法进行日常活动，甚至不能下床活动。给予流速45L/min、氧浓度60%高流量氧疗，血氧饱和度仅将近90%，不能维持正常人体需要，复查胸部CT提示双肺病变进一步加重，明显呈现出铺路石征及地图样改变，经支气管镜室肺泡灌洗，回收液体中可见大量乳白色、颗粒样物质，灌洗液呈浑浊奶白色，气管镜室张庆主任初步判定该患者可能为非常罕见的肺泡蛋白沉积症。而后灌洗液PAS染色阳性，结合影像学，明确诊断肺泡蛋白沉积症。该病症为少见的间质性肺疾病，唯一有效治疗为支气管镜下全肺灌洗，但患者有冠心病、心衰等基础疾病，目前合并呼吸衰竭，活动明显受限，是否可行全肺灌洗、何种形式下全肺灌洗，经沈阳市十院呼吸科、麻醉科、重症医学科、支气管镜室等多学科MDT，就目前患者状态考虑全肺灌洗风险极高，有生命危险。

   

术前状态及监护

   

   

经王涛主任、王笑歌主任、张庆主任、申姝主任评估病情，综合考虑我院麻醉科体外团队经验，气管镜室专业水准，呼吸重症救治水平，及后期呼吸病房序贯治疗方案等诸多因素，决定多学科协作，制定ECMO+全肺灌洗治疗方案。麻醉方案：全麻下先行置入支气管封堵器至右主支气管，后在封堵器旁声门内置入气管插管至隆突上，此种方法能在保证患者氧合的基础上也为接下来的肺隔离提供保障；在气管插管后行ECMO支持，为接下来停呼吸状态下行双肺肺泡灌洗保驾。

经家属同意后，2022年7月14日13点入手术室ECMO准备，入室监测，患者呼吸困难、氧合功能差、被迫体位，10L/min面罩吸下血氧饱和度仅能达到82%。一切按照术前麻醉计划顺利进行，全麻平稳诱导，在封堵器与气管插管成功后，呼吸机支持下氧饱和度达到90%。沈阳市第十人民医院体外团队开始行股静脉与颈内静脉置管，ECMO上机，历时30分钟上机完成后患者氧合状况明显改善，氧饱和度达到100%，心率与血压稳定，停呼吸机，患者完全由ECMO供氧的状态下开始行肺泡灌洗，肺隔离效果良好。

  

手术操作中

  

   

手术操作中

   

   

手术操作中

  

  

随着生理盐水的灌洗，大量浑浊液体被回收出来。由于需要反复的进行吸引和灌洗，负压过大可能会造成气管壁粘膜的损伤，负压过小可能会导致灌洗不充分，在气管镜室多名医生和护士的协作下，灌洗紧张而有序的进行着。随着手术时间的推移，王阿姨右侧肺叶的灌洗回收液已经渐渐变的清澈，此时的灌洗液体量已经达到了18300毫升，手术也进行了4个小时，这对医生的体力和心理都是不小的挑战，右肺灌洗结束后，封堵器进行封堵，继续进行左肺的灌洗，左肺的灌洗液体量达到16300毫升，灌洗液由浑浊变清澈。历时11小时双肺灌洗结束，过程顺利。术中，王阿姨的生命体征平稳，术毕带ECMO与气管插管转入ICU。

  

肺部灌洗

  

   

术中右肺灌洗18300毫升37摄氏度生理盐水、左肺灌洗16300毫升。

   

  

在ICU期间，体外团队不断减小ECMO的支持力度，将ECMO逐渐过渡到仅由呼吸机维持氧供，最后在进行ECMO脱机试验后，确保病人符合撤机指征，于术后10小时撤除ECMO，撤机过程顺利，患者生命体征平稳，无并发症出现。目前，王阿姨经重症医学科有创机械通气16小时后顺利拔管，高流量氧疗22小时后病情平稳，已返回呼吸五病区，给予流速45L/min、氧浓度60%高流量氧疗，血氧饱和度98%，一般状态平稳。

  

术后ICU

   

  

  

   

术后于呼吸五病区

   

  

既往的肺泡灌洗术，一般在局麻或全麻双腔气管插管下进行，局麻下行此术往往会给患者带来巨大痛苦，术中会造成患者剧烈呛咳、呼吸困难甚至强烈的窒息感，也给术者造成操作的巨大困难甚至手术难以进行且能够灌洗的肺叶也仅限于局部。全麻下双腔气管插管行此术的患者，也往往会因气管镜受双腔管管腔限制而操作受限，且许多高龄、心肺储备差的患者行单肺通气往往难以维持氧合，很难完成双肺长时间、全肺叶的灌洗。在ECMO保驾下规避上述风险，安全实施全肺灌洗。此次在多学科团队协作下，沈阳市第十人民医院第一例ECMO下全肺灌洗顺利成功，为医院今后此类病症的诊治提供了宝贵的经验。

  

供稿：呼吸科五病区