我院现已全面支持成都市职工医保普通门诊费用统筹保障业务，门诊就诊费用已可纳入医保报销，更多详情请仔细阅读。

一、保障人群

　　保障人群为待遇享受期内的成都市全体职工医保参保人员(在职职工/灵活就业人员，退休人员)。(注：我院异地城镇职工门诊统筹结算报销已经开通，按当地医保政策比例报销)

二、报销范围

　　范围是符合国家、省、市规定的基本医疗保险报销范围的药品、检查和治疗项目等。

　　三、报销办理

　　在我院门诊看病就诊时，凭医保电子凭证或持社会保障卡就医，结算时直接报销。

四、保障标准

　　举例：

　　问：成都市医保参保人在职职工小李2023年内，第一次先到医院门诊就诊时，符合医保报销范围的费用为80元，第二次医院门诊就诊时，符合医保报销范围内的费用为300元，他分别能够报销多少钱?

　　答：

五、其他事项

　　1、根据医保政策要求，医保不予支付情形包括工伤、美容矫正、生理缺陷、不孕不育、保胎、自残自伤、醉酒戒毒、吸毒、打架斗殴、有第三方责任的外伤、交通事故、医疗事故发生的医疗费用等。

　　2、APP、公众号等线上支付渠道暂不支持医保门诊统筹业务。

六、疑问解答

　　问：王大爷在定点零售药店购药费用是否可以纳入门统报销?

　　答：要凭定点医疗机构医生诊断并开具的处方，在符合条件的定点零售药店购药可按规定纳入报销。

　　问：上一年度的普通门诊费用是否可以使用下一年度普通门诊费用统筹额度进行报销?

　　答：不能，普通门诊费用统筹医疗费用以就诊时间为准纳入当年统筹基金报销。

　　问：上一年的普通门诊费用统筹基金报销封顶额度(在职2000元、退休2500元)没有用完，是否可以延至下一年度使用?

　　答：不可以。参保人员普通门诊费用报销封顶限额仅限当年使用，不能累计结转至下年度。

　　问：普通门诊费用统筹保障机构范围是什么?

　　答：纳入职工医保普通门诊统筹保障管理的定点医疗机构及符合条件的定点零售药店。实施普通门诊统筹保障的定点医疗机构及定点零售药店名单将于2022年12月底起陆续发布。

　　问：在定点医药机构发生的门诊医疗费用，因各种原因(网络故障、单位欠费等)不能联网结算时怎么办?

　　答：定点医药机构应立即核查不能联网结算的原因，待故障排除后，及时办理联网结算。确因特殊原因短期内无法及时处理的，应做好对参保人员的解释与引导工作，同时告知参保人员原因、处置办法以及补刷卡流程。

　　问：参保人员因特殊原因要求定点医药机构退费怎么办?

　　答：定点医药机构应支持参保人员的合理退费需求，定点医药机构与参保人员完成医保结算后，发现结算结果有误的，定点医药机构应退费重新结算。

　　问：参保人员身份状态发生了变化如何计算起付标准和年度支付限额?

　　答：一个自然年度内，参保人员身份状态由“在职职工”变更为“退休人员”的，普通门诊费用统筹保障起付线、年度支付限额连续计算，起付线计算以就诊时参保人员身份状态确定。

　　例：王某，女，49岁，在职，2023年6月在成华区人民医院职工普通门诊统筹起付线已累计170元，享受职工普通门诊统筹待遇800元，8月王某满50岁并办理医保退休后，在成华区人民医院享受职工普通门诊统筹待遇时不再计起付线，职工普通门诊统筹还可最高报销1700元。

　　问：成都市退休参保人员李婆婆，2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗，最近一次到某医院门诊就诊，在刷卡报销时被医院收费工作人员告知，本次门诊医疗费用不能报销，这是为什么呢?

　　答：经核实，李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗，先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度报销封顶线，本年度内不能再享受普通门诊费用统筹保障待遇，但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付，也可现金支付。

　　问：成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗，门诊报销费用已达年度报销封顶线2500元，本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保，儿子的门诊报销费用还未达到年度报销封顶线。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完的报销额度报销呢?

　　答：不能。门诊统筹保障待遇仅限本人享受;个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。李婆婆的就诊费用需要个人负担的，可以用本人个人账户或者儿子的个人账户支付，也可现金支付。

　　问：“门诊共济”后“家庭共济”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”?

　　答：不是。“家庭共济”指的是共用、共享其个人账户，亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女。用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。

　　问：申请“两病”待遇的流程及保障范围与金额是什么?

　　答：先到本市基本医疗保险定点医疗机构按诊疗规范进行诊断，确诊为“两病”即可直接备案、治疗。

　　问：“两病”的备案机构有哪些?

　　答：本市开通基本医疗保险定点医疗机构(含开通门诊统筹服务一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站)，我院已经开通。

　　问：“两病”的治疗机构有哪些?

　　答：本市基本医疗保险定点医疗机构(含开通门诊统筹服务一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站)，我院已经开通。

　　问：参保人员在门诊看病时如何报销费用?

　　答：参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为：

　　①“成都医保”微信公众号(公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激活)

　　②国家医保服务平台APP(点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活)

　　③微信(我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地→去激活)

　　④支付宝(搜索栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭证→刷脸激活)。

　　详情可来院咨询或联系我院

　　医保办：雷院长 028-84300559 13438170986(微信同号)