全世界结核病的发病均有升高,人类免疫缺陷病毒(HIV) 传播是主要原因之一。HIV 感染使成人的结核和非结核分支杆菌感染逐渐增加,也成为心包疾病的重要致病因素。欧美统计肺结核病人合并结核性心包炎(TBP) 占1 %～8 % 。急性心包炎中有35 %～60 %为结核性的,有 7%会发生心包填塞,40 %～60 %的病例发展为缩窄性心包炎。

一、发病机理

TBP 的感染途径:

(1) 气管、支气管树、纵隔或肺门的淋巴结结核,经淋巴管逆行至心包;

(2) 肺结核的干酪病灶直接蔓延;

(3) 血行播散。

二、诊断

(一)临床表现

症状：发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难。

体征：心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音、心动过速、奇脉和肝肿大。

有研究表明缩窄性心包炎患者中:肝肿大95 %,心脏扩大或缩小94 %,颈静脉扩张88 %,窦性心动过速77 %,腹水73 %,心包摩擦音18 %。

(二)辅助检查

1、超声心动图

2、心电图

3、胸部X 线片

4、胸部CT

5、磁共振成像(MRI)

(三)心包液的检查

1、常规检查

2、直接方法

结核菌检查:心包液浓缩分离涂片 45%

心包液的结核菌培养:53%～54%

心包组织活检:经皮穿刺纤维支气管镜或心包镜直视下心包活检。

导管介入活检 : ＞20%

HIV感染者合并结核时,机体对结核菌的反应发生改变,病理检查可无结核性肉芽肿等特异性改变。

3、 间接方法:

(1)聚合酶链反应(PCR)

逆转录PCR套式聚合酶链反应（Nested-PCR）二者敏感性好、特异性强，并可避 免一般PCR所出现的假阳性.

(2)腺苷脱氨酶(ADA)

(3)γ- 干扰素( IFN - γ)

4、血清学结核抗体的检查:

间接酶联免疫吸附检测(ELISA）

固相抗体竟争夹心ELISA

三、鉴别诊断

结核性心包炎鉴别

心肌炎

充血性心肌病

风湿性心包炎

病毒

慢性细菌性心包炎

化脓性心包炎。

四、治疗

（一）全身抗结核治疗：

若结核菌素皮试阳性再加上临床体征与结核性心包炎相符，应该启动抗结核治疗。

选用一线4-6种抗结核药联合应用，总疗程1.5年-2年。

对症治疗（必要时，患者有胸闷和呼吸困难可适量抽液，有双下肢浮肿给予利尿，记24小时出入量等） 。

（二）皮质类固醇治疗

在抗结核治疗的同时应用皮质类固醇,能明显改善临床症状,减少心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生、减少心包切除和降低死亡率。早期并用高剂量强的松治疗TBP，能快速改善病人症状,疗效显著。'用法：强的松60～120mg/ d ,1个月后减量,共11周。

（三）心包穿刺排液和局部药物治疗

积液产生快或大量积液出现心包填塞时,必须排液治疗。目前主张留置导管引流排液。同时,心包腔内局部注射抗结核药、激素、尿激酶或链激酶、肝素、透明质酸等，能有效的减少渗出、心包膜增厚和纤维蛋白沉积的机会，大大减少缩窄性心包炎的发生。

（四）外科治疗

心包积液反复出现或发生心包填塞及心包增厚,在抗结核治疗4～6 周后体静脉压持续升高为手术切除心包的指征。应强调选择性地行外科手术治疗。亚急性缩窄性心包炎治疗4～6 周后,病情无好转；恶化或已钙化的慢性缩窄性心包炎均应手术治疗。

近几年，结核内一科该科开展了胸腔（心包腔 ）注射尿激酶治疗包裹性胸（心包）积液取得良好疗效。