结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是由结核杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结核性脑膜炎是最严重的结核病，也突显出结核性脑膜炎早期、规范治疗的重要性。结核性脑膜炎应采取以有效抗结核治疗药物为主的综合治疗措施，可提高治愈率，减少病死率，减少后遗症的发生。

1．抗结核治疗

1)异烟肼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。初始剂量宜稍大，重症者选用静滴，症状明显好转后，则可减量。

2)利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。

3)吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH 5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进入结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。

4)链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基-tRNA和与核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要的药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

5)乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

目前尚无统一的结脑抗结核治疗方案，推荐方案为：初治患者强化期3HRZE（S），继续期9个月以上HRZE，总疗程一般为12-18月或更长疗程 。复治或复发患者：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药耐药者，一般可选INH、Pto、 PZA、 Lfx、PAS、AMK静滴3月方案，必要时加鞘内注药。总疗程18月以上。

2．降颅压 无论急性期或慢性期出现颅内压增高时，采取适当措施降低颅内压，控制脑水肿是结脑治疗极其重要的环节，但同时需注意水、电解质平衡。

1）甘露醇为渗透性脱水剂，每次0.25-2g/kg，每天2-4次，15分钟内滴入，一般20分钟起效，2-3小时作用最强，维持4-6小时。可见甘露醇起效快，脱水效果强，是结脑首选的脱水剂，但甘露醇对血管刺激相对大，易在肾小管内析出结晶造成肾损害。甘油果糖，渗透性脱水剂，其优点是1 虽起效慢，但维持时间长，一般不反跳；

2）选择性脱出脑组织中的水分，对身体其他组织影响不大；无肾毒性，且不引起过多的水及电解质丢失，可较长时间使用；4 能改善脑代谢及脑血流量，可提供能量。每次250-500，每日1-2次。适用于慢性脑积水者或甘露醇脱水后维持脱水.

3）高渗葡萄糖，可提高血浆渗透压，用于不需要强烈脱水者，或适用于其他脱水剂的两次用药之间。

4）血清白蛋白及浓缩血浆 直接提高胶体渗透压达到脱水降颅压作用，适用于重症结脑，并营养不良及免疫功能低下者。由于脱水作用差，价格昂贵，不做常规脱水剂使用

5）利尿剂 单纯利尿剂脱水功效远不及高渗脱水剂。利尿剂最常用的是速尿，主要适用于结脑时与甘露醇或高渗葡萄糖联合使用，增强脱水效果，对结脑伴脑水肿及全身水肿者较适用，与甘露醇联用可减低甘露醇的肾毒性。醋氮酰胺;主要是抑制肾小管碳酸酐酶，使碳酸生成减少，肾小管内H、Na交换减少，大量水分随Na排出而利尿。抑制脉络丛的碳酸酐酶，使CSF生成减少，而降低颅压。适用于慢性进行性脑积水

3．皮质类固醇糖皮质激素应用

用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿，减少粘连和瘢痕形成，减少后遗症，降低病死率。强的松推荐剂量为成人30-60mg/d、儿童1-2mg/kg/d,第2、3周开始减量，一般为8-12周，总疗程不超过3月。地塞米松10-20mg/d,儿童8mg/d

4．药物鞘内注射及脑脊液置换

在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松3-5mg。对于脑脊液蛋白较高者，可进行脑脊液置换联合鞘内注注药。

5.手术治疗外科治疗对于颅内体积较大的孤立、局限病灶，占位效应显著者；内科治疗无效，进行性加重的梗阻性脑积水；有严重颅神经损害，如失明，听力障碍或病灶靠近脑干，影响呼吸循环中枢；顽固性癫痫者；难以和其他肿瘤相鉴别者可考虑手术治疗。

1）侧脑室引流术适用于结脑所致急性脑积水，内科治疗无效。特别是脑疝将要形成或刚形成时，可起到抢救生命的明星效果。慢性脑积水急性发作时或慢性进行性脑积水用其他降颅压措施无效时

2）脑室、脑池分流术适用于因粘连梗阻致难以控制的脑积水

3）脑结核瘤、脑结核性脓肿等，可进行局部病灶清除

我院结核内七科对结核性脑膜炎的治疗积累了丰富的临床经验，取得了良好的效果。