胸腔积液按发生机制分为漏出性和渗出性胸腔积液。最常见的漏出性胸腔积液病因为心功能不全和肝硬化。90%的渗出性胸腔积液则依次为感染性疾病（包括肺炎旁胸腔积液和结核性胸腔积液），恶性肿瘤，肺栓塞和胃肠道疾病。结核性胸腔积液常常与以下几种很难鉴别。

1.癌性胸腔积液：多缓慢起病，通常无发热，胸水增长速度较快，转移至壁层胸膜可有持续性胸痛。胸水常呈血性，红细胞数多超过10万/mm3，CEA部分增高，ADA和IFN-γ低，胸水引流后胸部CT检查多可以发现肺内的转移性结节和纵膈淋巴结肿大，胸水找到恶性细胞可确诊。

2.肺炎旁胸腔积液：一般同时又肺炎的急性起病症状，全身症状明显，血白细胞常常增多。胸水检查细胞计数5000-10000/mm3，中性粒细胞90%以上，pH和葡萄糖常常降低，LDH通常较高，部分胸水呈脓性，胸水涂片或培养有助于确诊。

3.风湿性疾病引起的胸腔积液：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎合并胸腔积液时，起病也以发热为主，胸水为渗出性积液，多以淋巴细胞为主，胸水ADA增高，容易与结核性胸膜炎混淆，但风湿性疾病一般有关节，皮肤和全身表现，引起胸水一般为双侧，胸水的量在中等以下，多发生于风湿性疾病的活动期，随着风湿性疾病的控制，胸水 可以消退，SLE患者胸水中抗核抗体多阳性，类风湿关节炎胸水中糖很低或无糖是其特征。

4.肺吸虫病并发胸膜炎与生食蟹，蝲蛄有关。血及胸水嗜酸性粒细胞增多，胸水中可见夏科-雷登结晶，偶可发现肺吸虫卵。流行区居住史，肺吸虫皮试阳性可帮助诊断。

5.少见的胸腔积液鉴别：少数心衰患者胸水可为渗出液，根据病史、症状、体征及心功能检查可鉴别；尿毒症3%发生胸膜炎，根据病史，胸腔积液肌酐＞血肌酐可鉴别。

结核内四科运用CT引导下胸膜活检，胸水检查等手段对胸腔积液的诊断与鉴别诊断有着丰富的临床经验。开展了经CT或彩超引导下胸腔置微管引流及注药治疗包裹性胸腔积液，结核性脓胸等难治复治结核性胸膜炎。