【学术交流】中医药抗消化性溃疡复发的思路与对策

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    作者： 黄山市黄山区中医医院 王国仁

    摘要  目的：探讨中医药抗消化性溃疡复发的思路与对策。

    方法：采用中医药温中健脾益气为本，清除幽门螺杆菌以治标，活血化瘀、疏肝理气，以消除病理机制和复发危险因素，间断用药的方法，进行抗溃疡复发的临床研究分析。结果：温中健脾益气可增强胃粘膜屏障功能；根除幽门螺杆菌攻击因子能明显降低溃疡复发；活血化瘀、疏肝理气可改善胃粘膜微循环，避免复发的危险因素。结论：中医药辨证论治可提高溃疡愈合质量，控制复发。

    关键词：消化性溃疡；中医药；抗复发。

    H2—受体拮抗剂和质子泵抑制剂的相继开发应用，使消化性溃疡的近期治愈率大大提高。然而迄今为止，尚未解决复发率高的问题，停药后年复发率达70％～80％，维持治疗1年，复发仍有20％左右[1]。应用中医药辨证论治，具有良好的使溃疡愈合的作用，而且能增强机体的防御机能，纠正胃肠道异常功能状态，从而消除溃疡复发因素。笔者针这一问题，结合临床实践和复习文献，谈谈中医药抗消化性溃疡复发的思路和体会。

    1、温中健脾益气加强防御因素以“扶正”

    消化性溃疡的复发机理一般认为是攻击因素与防御因素失衡所致，当攻击因素增强或／和胃粘膜防御屏障削弱，即可使溃疡复发。既往治疗消化性溃疡强调消除攻击因素，临床疗效往往不理想。新近认为溃疡与胃粘膜防御机制的某个环节或多个环节受破坏有关。祖国医学认为“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，说明正气的充足与否，胃粘膜屏障功能的强弱与否和溃疡的发生发展有密切关系。据大量资料分析表明，本病辨证以脾胃虚寒型最多，笔者临床所见与这一结果亦相符、大多数溃疡患者表现为胃脘隐痛、喜温喜按、纳呆便溏、面 肢冷、神疲乏力、舌淡脉细等症状。这是由于脾胃虚弱、脾胃防御抗病能力下降，从而易受饮食不节、劳倦、情志失调以及气候变化等因素的影响，引起或加重脾胃功能失调与气机逆乱，导致溃疡复发。因此，提高体内正气，保护胃粘膜屏障，是抗溃疡复发的重要环节。温中健脾益气方药可以促进胃粘膜分泌，有保护胃粘膜和中和胃酸的作用，能加强上皮细胞再生，调节胃肠粘膜的血液循环，增强和调节胃肠道吸收，分泌和运动功能[2]。在许多溃疡病中，经中药或西药治疗后，病灶能较快愈合，但脾胃虚弱的症侯并未完全消除，而成为复发的基础，如过早停药则易复发。笔者曾对40例临床治愈的消化性溃疡患者进行中医药抗溃疡复发治疗的临床观察，随机抽出20例患者，继续给予温中健脾益气方药，采用间断服药方法；另20例作对照组，停用一切药物。一年后随访，结果治疗组复发3例（15％），明显低于对照组复发13例（65％）。因此，溃疡愈合后，仍需要采用健脾益气方药，如黄芪建中汤、六君子汤等加减，以较长时间的间断治疗，使机体的免疫功能和胃粘膜的屏障功能得以加强，从而防止溃疡复发。

    2、 清除幽门螺旋杆菌(HP)攻击因素以“祛邪”

    螺旋杆幽门菌(HP)感染除与消化性溃疡的发病，病变的活动性，溃疡的顽固不愈有关外，还与溃疡复发有明显的相关性，根除HP可明显降低溃疡的复发率，减少并发症发生[3]。实验结果表明[4]，HP能阻断正常情况下胃抑制胃泌素的反馈作用，引起高胃泌素血症，进一步增加胃酸的分泌。HP及其鞭毛能够破坏胃及十二肠的粘膜屏障，导致H+反向弥散并通过粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺而使溃疡复发。据Labenz[5]报道，HP根除后一年溃疡复发率从治疗前的67.9%降至1.1％；2年复发率从91.1%降为3.0％。中医认为“四季脾旺不易受邪”，脾胃虚弱，则正气不足，HP之邪乘虚而入，正虚邪实导致溃疡复发。现已证实，中医药抗HP感染具有较好的疗效。近年来，许多学者通过研究已筛选出一些中草药有杀灭或抑制HP作用，如黄连、黄芩、黄柏、大黄、乌梅、丹参、三七、玄胡、山楂、蒲公英、半枝莲、厚朴、槟榔等。因此，对于伴有HP阳性的消化性溃疡，在健脾扶正的同时，应随症选用，以抑杀HP。笔者临证时，采用中药灭HP煎剂   (党参、白术、茯苓、木香、厚朴、丹参、蒲公英、三七、黄连、甘草）与抗HP二联、三联西药联合应用后，发现此种疗法既可提高临床疗效，又能减少副作用，同时还可使溃疡愈合质量提高，减少复发。

    3、活血化瘀改善胃粘膜微循环，以清除“瘀血”的病理基础

    愈合溃疡局部组织纤维化、瘢痕化必然导致微血管结构减少、紊乱，使局部微循环障碍，供血不足，这些病理改变常是溃疡复发的基础，且与中医临床的血瘀是一致的。可见瘀血是本病的病理产物，然其在疾病的演变过程中又成为病因，作用于病变的胃粘膜，使病情加重、复发。而活血化瘀药能增加粘膜组织中的微循环灌注，促进其能量代谢，保证粘膜上皮及溃疡底部和边缘腺体迅速再生及保持粘膜微环境的酸碱平衡等，从而提高溃疡愈合质量。因此，在辨证用药的同时，配以活血化瘀之品，如丹参、川芎、赤芍、郁金、玄胡、乳香、没药、三七、三棱、莪术等，对改善胃粘膜微循环，防止溃疡复发具有重要的作用。

    4、疏肝理气、怡情悦志，改变不良生活习惯，以消除复发的危险因素

    情志失常是消化性溃疡发病的主要因素，也是复发的重要危险因子。本病病位在胃，病因涉及肝脾。七情内伤，肝气郁结，肝木乘土而致病。正如叶天士所说：“肝为起病之源，脾为传病之所。”由于现代生活节律过于紧奏，或工作高度紧张劳累，或因事不能遂愿，抑郁焦虑, 情怀难舒，使肝气郁结，疏泄不及，木不疏土，其性消沉，表现为抑郁寡欢，多愁善感，悲观失望；或因精神刺激，激动大怒，肝气横逆，而表现为性情急躁，心烦易怒。现代医学病理学表明，持续过度的精神紧张，情绪激动，能使大脑皮质功能发生障碍，使迷走神经兴奋性异常升高，一方面刺激壁细胞和胃泌素细胞，使胃酸分泌过高；另一方面分泌过多的肾上腺皮质激素，兴奋胃酸和胃蛋白酶分泌，加之胃肠功能失调，胃腔内环境失衡，幽门螺旋杆菌大量繁殖，使溃疡复发。笔者临床追问患者病史，大多是因恼怒、忧愁、焦虑等精神刺激，加之饮酒、嗜烟、饮食不当而发病。因此，抗溃疡复发，务必把握肝木与胃（脾）土之间的关系，对患者要施以精神调理，处方用药时应加用疏肝理气，调畅情志的中药，如柴胡、佛手、木香、绿萼梅、陈皮、合欢皮等，验之临床，确有良效。据现代药理研究表明，此类药物能调节下丘脑－－植物神经功能，抑制迷走神经兴奋，减少胃酸分泌，降低胃液分泌量和游离酸度，解除胃肠平滑肌痉挛和消除患者紧张情绪。此外，在日常生活中，吸烟、饮酒、不规则的进餐时间和进食某些刺激性食物（如辛辣、香燥等食品）、药物都可破坏胃分泌的节律或直接损伤胃粘膜。因此，培养良好的饮食、生活习惯对预防溃疡病的复发也至关重要。
    总之，中医药治疗消化溃疡是通过整体调节来实现对局部病理改变的修复，最大限度地调动机体抗病祛邪，除旧布新的能力，故不仅能有效调节溃疡攻击因子与保护因子之间的平衡，而且在治愈溃疡的同时，还能对紊乱的消化功能进行调整，从而提高其愈合的质量。治疗应以温中健脾，养胃益气为本，清除HP以治标，活血化瘀，疏肝理气以消除病理机制和复发危险因素，并培养良好的生活习惯，采用间断用药方法，才能达到防止消化性溃疡复发的目的。