作者：黄山市黄山区中医医院 朱仲文
   

    咳嗽一症，临床常见，辨证施治，多能取效。但循成规常法治之鲜效者，亦不少见。因人之为病，可因病因、禀赋、七情、地域、调护之不同而表现错综复杂。虽咳嗽可以数证型论之，但终难概其全貌，临证种种变异，是导致常法不效之因。故治疗亦当相应因变施治。常法不效，求异思维，广角反思，往往治有所得。笔者不揣简陋，列举三案，敬请同道指正。
    1、新咳治以补敛
    伍某，女性，46岁，因夜间受凉，出现咳嗽，咽痒，乏力。自服西药3日不效，改服中药。4剂后反见咳剧，气短，而未余处诊治。查：形瘦，面色少华，舌淡略胖，苔薄白，脉浮软无力。血常规、X线胸片无异常。刻下咳嗽阵作，咳甚气短，咽痒少痰，神疲乏力。询之平素体弱，易患感冒，无慢性咳嗽史，四诊合参，辨为肺脾气虚，复感风邪。再阅前医处方，一派疏风宣散之药。余思，前医囿于新咳疏散外邪，宣通肺气之常法。一味宣散，使本虚之肺气更为耗散，焉能取效。遂以补益肺脾，敛肺疏风立法。药用南沙参15g，黄芪15g，白术10g，茯苓15g，防风6g，桔梗10g，白前10g，五味子6g，诃子6g，仙鹤草30g，陈皮6g，甘草3g。4剂后，咳嗽明显减轻，气短亦好转。上方去桔梗再服4剂，咳嗽渐止，气短、神疲乏力基本消失，继以六君加味调治而愈。
   按：外感新咳，多责之外邪犯肺。一般来说，多属表证，实证。常法当“因势利导，冀肺气宣通，则咳可止”。但“新”并非与“实”完全等同。素体禀赋不足，肺脾气虚，感邪后正气无力抗争，治疗失当，均可使新咳属“虚”或“实中挟虚”，此为病之变，故临证须当因变而变，不囿常法，方为求本之道。笔者临证每遇禀赋不足，素有气虚之新咳，必加益气收敛之品，疗效满意，可见新咳绝非皆属实证。即使实证新咳，对于干咳频作，咽痒等以咳为主症，单服疏散之剂效不显者，也喜加诃子、仙鹤草、平地木等收涩镇咳药，临床确能提高疗效，缩短病程。况药理试验诃子、平地木、仙鹤草等收涩药均有抑菌作用。临床只要有的放矢，大可放胆使用，不必泥于“关门留寇”之说。
    2、肺炎治以温补
    刘某，男性，48岁，因淋雨受凉而咳嗽、恶寒、头痛。在乡医室治疗3天，症状反加重入我院治疗。现发热，咳嗽，咳引胸痛，夜间尤甚，气急，吐黄白稀痰，体胖，面色少华，舌略暗淡，苔淡黄，脉浮弦数。血常规：白细胞12.4*109/L，中性0.78，淋巴0.22。X线胸片诊断“肺炎”。即以中西医结合治疗。中药用麻杏石甘汤加金银花、连翘、鱼腥草、黄芩之类。西医抗炎对症。4日后，虽发热退，但咳嗽愈甚，咳引胸、额部疼痛，眼泡浮肿，背心发凉，再细审舌脉，舌淡暗边有齿印，苔淡黄，脉弦濡。观其形胖，面色少华，复辨为肺阳虚寒。遂改以温肺止咳，补益肺脾治之。方以六君子汤合小青龙汤加减，药用：党参15g，茯苓15g，白术15g，法半夏10g，北细辛3g，干姜6g，麻黄5g，陈皮10g，五味子6g，白芍6g,桔梗10g，紫苑10g，甘草3g。4剂后，咳嗽大减，背心发凉感消失。继服4剂，胸额疼痛、气急，眼泡浮肿症状消失，咳嗽亦渐止。上方去麻黄、细辛，再服7剂而愈。
    按：肺炎一证，临床多见痰热壅肺。一般来说，治当辛凉清热，宣肺化痰。本案始治，泥于炎症多属热证，实证之一般规律。未详辨舌脉症及素体禀赋，妄投一派寒凉之药，使痰饮冰伏于内，肺气不得肃降。加之苦寒攻筏太过，本虚之肺脾之气更损，终致咳嗽未愈反剧。后细辨舌脉，广角反思，才一举而效。说明临证当明析应变，方不致误。
    3、久咳治佐活血
    汤某，女性，58岁，咳嗽时发时愈十余年，近二年来，发作尤频，每逢秋冬加剧。一月前，宿疾又作，目下咳嗽频作，痰少胸闷，面色少华，倦怠乏力，气短懒言，口干，舌质淡暗，苔薄黄干，脉弦涩，脉证合参，证属气阴两虚，燥邪犯肺。治以益气养阴，清热润燥。药用：黄芪18g，黄精15g，沙参15g，麦冬10g，连翘15g，浙贝12g，桔梗10g，鱼腥草18g，杏仁10g，黄苓8g，甘草5g。4剂后咳嗽倦怠气短略减，胸闷仍存。思病来之渐，去之亦慢，守方再服4剂。虽倦怠乏力、气短、咯痰诸症好转。但咳减不显，胸闷依然。窃思，辨证施治，尚属合拍，何以效差。再观其人形瘦，唇甲暗红，询之口干但不欲饮，考虑久咳肺瘀，宣肃失权。遂上方去沙参、麦冬。加丹参15g、桃仁10g、赤芍12g、当归10g。4剂后，咳闷均减。上方去黄苓、鱼腥草，继服8剂，诸症基本消失。
    按：久咳肺瘀，方书论之不多。然以久病入络推理，理当存在。临证久咳之人多见舌唇紫黯，胸膈闷痛也佐以证之。致瘀之内，与经年久咳，肺气虚损，或脏腑功能失调，内邪干肺，致使肺之宣发肃降功能失权，肺气不能推动血液正常动行有关。基于上述认识，笔者治疗久咳，在辨证的基础上，多佐活血化瘀之品，每每颇效。